Problemen met de nieuwe unieke code voor echografie van het kleine bekken uitgevoerd door een gynaecoloog (469291-469302)
Met ingang van 1 juni 2010 werd een nieuwe unieke* code 469291- 469302 Echografie van het kleine bekken, ongeacht de toegangsweg, ongeacht de sonde, met of zonder kleurenduplex onderzoek van de pelvische bloedvaten, voorbehouden voor de gynaecologen N 50 ingevoerd ter vervanging van alle andere gynaecologische** codes voor echografie.
Een van de eigenschappen van de aldus gelibelleerde verstrekking is dat het zich handelt om een radiografie uitgevoerd buiten het toezicht op de zwangerschap, maar die echter in aanmerking komt voor de berekening van de periodiciteit van zwangerschapsegchografieën.
We hebben dit onderwerp*** reeds uitvoerig behandeld in onze vorige News van 4 mei 2010, 28 juni 2010, 12 juli 2010 en 6 januari 2011.
Er werd zelfs advies**** gevraagd aan de GTR betreffende de bijvoeging van een code met betrekking tot een verstrekking uitgevoerd op een niet zwangere patiënte in de berekening van het maximum aantal zwangerschapsechografieën.
We hebben ook de vraag gesteld : hoe kan een ziekenfonds weten wanneer een zwangerschap heeft aangevangen ? Laat ons aannemen dat verstrekking 469291 gerealiseerd wordt op 15 januari en dat de patiënte zwanger wordt op 2 februari, waarbij een zwangerschapsechografie code 469895, uitgevoerd op 2 maart, deze toestand vastlegt.
Gezien we ons in het zelfde kalendertrimester bevinden, mag men beducht zijn dat indien de verstrekking 469895 ingevoerd werd in contante afrekening – zeer snel dus -, de later via RDB ingevoerde verstrekking 469291 verworpen zal worden… tenminste als de informatica van de ziekenfondsen niet goed ontworpen is.
Inmiddels is met de terugblik een andere, veel moeilijker vraag gerezen : hoe kan het ziekenfonds weten dat de patiënte niet meer zwanger is en dat de teller van zwangerschapsechografieën dus terug op nul gezet mag worden ?
Natuurlijk, als de zwangerschap uitgedragen werd – drie kalendertrimesters vanuit ziekenfonds standpunt – of mochten een vrijwillige zwangerschapsonderbreking, een medische zwangerschapsonderbreking of een curettage tussenkomen, is het een makkelijke zaak, maar wat indien er geen aspiratie was en geen curettage… simpelweg doordat een spontane abortus zich heeft voorgedaan ?
Nochtans, dit scenario komt bijzonder vaak voor bij patiëntes onder eierstokstimulatie wegens onvruchtbaarheid !
Gezien patiëntes met een dergelijk profiel vaak de neiging hebben om van twee wallen te eten – een universitaire goeroe en een vertrouwde gynaecoloog bijvoorbeeld -, wordt de verstrekking 469291 die geattesteerd wordt na de beëindiging van de zwangerschap verworpen met als motief dat de verstrekking 469895 reeds geattesteerd werd door een andere gynaecoloog tijdens het zelfde kalendertrimester.
En dat kan zelfs het mooiste ziekenfondsprogramma niet weten ! Men zou dus idealiter een getuigschrift dienen te voegen aan het GVVH dat staaft dat de patiënte niet meer zwanger is op datum van de verstrekking 469291, uitgevoerd na de abortus.
Dit gezegd zijnde, tijdens deze eierstoktimulaties zou men bijna geneigd zijn om te suggereren – om elke discussie omtrent periodiciteit te mijden – enkel de code 469291 te gebruiken, zelfs in het prille begin van de zwangerschap… maar dat wordt in principe niet toegestaan omdat deze code te gebruiken is buiten de zwangerschap, ook al wordt hij meegerekend bij de zwangerschapsechografieën !
Gezien daarenboven de zwangerschapsecho 469895 – verbazend genoeg – minder goed terugbetaald wordt dan de unieke code 469291 (22.60 tegen 25.83 euro aan tarief 2011), is de verleiding nochtans groot…
_______________
* Koninklijk besluit van 6 april 2010 (BS van 27.4.2010) :
Artikel 1. In artikel 17bis, § 8, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, ingevoegd bij het koninklijk besluit van 26 maart 2003 en gewijzigd bij het koninklijk besluit van 22 april 2003, worden de rangnummers « 469291-469302 » tussen de rangnummers « 469490 – 469501 » en « 469571 – 469582 » ingevoegd.
Art. 2. In artikel 17quater, van dezelfde bijlage, ingevoegd bij het koninklijk besluit van 26 maart 2003 en gewijzigd bij het koninklijk besluit van 17 december 2009, worden de volgende wijzigingen aangebracht :
1° in § 1,
a) punt 1 wordt aangevuld als volgt :
« 469291-469302
Echografie van het kleine bekken, ongeacht de toegangsweg, ongeacht de sonde, met of zonder kleurenduplexonderzoek van de pelvische bloedvaten, voorbehouden voor de gynaecologen . . . . . N 40
De verstrekkingen 469490-469501, 469556-469560, 469571-469582, 469593-469604 en 469615-469626 mogen niet vergoed worden indien zij door een gynaecoloog uitgevoerd worden. »;
b) in punt 2, wordt de volgende toepassingsregel na de verstrekking 469755-469766 ingevoegd :
« De verstrekking 469755-469766 mag niet vergoed worden indien zij door een gynaecoloog uitgevoerd werd. »;
2° in § 8 worden de rangnummers « 469291-469302 » tussen de rangnummers « 469490 – 469501 » en « 469571 – 469582 » ingevoegd.
Art. 3. Dit besluit treedt in werking op de eerste dag van de tweede maand na die waarin het is bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad.
Vreemd genoeg heeft punt 1 van § 1 van art. 17 quater betrekking op echografieën buiten het toezicht op de zwangerschap, terwijl § 8 de zwangerschap betreft .
§ 8. In het kader van eenzelfde zwangerschap zonder ongewoon risico, mogen maximum drie van de verstrekkingen voorzien onder de nrs. 460515 – 460526, 460250 – 460261, 460493 – 460504, 469895 – 469906, 469490 – 469501 of 469571 – 469582 in rekening gebracht worden.
** 869490-469501 – echo van het vrouwelijk bekken – N 50 (29,93 % van de gevallen), 469-469560 – compleet urinair echo – N 60 (0,08 % van de gevallen), 469571-469582 – transrectaal echo – N 40 (0,04 % van de gevallen), 469755-469766 (duplex onderzoek van de diepe bloedvaten – N 94 (3,15 % van de gevallen)
*** Eigenaardig genoeg attesteren sommige gynaecologen nog steeds de oude codes !
**** Antwoord van de GTR gedateerd op 8 juli 2010 – zitting van 1 juli 2010 (de pertinente passages zijn blauw gemarkeerd) :
Artikel 17 quater van de nomenclatuur van de gezondheidsverstrekkingen bepaalt op duidelijke wijze, onder rubriek “3. Echografie van het abdomen en/of van het kleine bekken in het kader van het toezicht op een zelfde zwangerschap“, welke echografieën geattesteerd mogen worden voor het toezicht op een zwangerschap.
Artikel 17 quater, § 8 van de nomenclatuur voorziet bepaalde afwijkingen betreffende de keuze van het codenummer (aanvulling van codenummers).
Inderdaad, artikel 17 quater, § 8 preciseert dat : In het kader van een zelfde zwangerschap zonder ongewoon risico, maximum drie verstrekkingen voorzien onder de nummers 460515 – 460515, 460250 – 460261, 460493 – 460504, 469895 – 469906, 469490 – 469501, 469291 – 469302 of 469571 – 46958, in rekening gebracht mogen worden.“.
De aanwezigheid van een nieuw nummer in de regel van § 8, de code (469291-469302) opgenomen in rubriek “1. Echografieën buiten het toezicht op de zwangerschap” is niet nieuw vermits de codes 460250-460261, 460493-460504, 469490-469501 en 469571-469582 reeds voorkwamen.
De finaliteit van de regel van § 8 is niet de “gelijkschakeling” van de verstrekkingen 469291-469302, 460250-460261, 460493-460504, 469490-469501 en 469571-469582 met zwangerschapsechografieën, maar de beperking van het aantal radiografieën die geattesteerd mogen worden in het kader van een zelfde zwangerschap zonder ongewoon risico tot maximum 3 en te voorkomen dat deze grens overschreden wordt.
Inderdaad, na te hebben moeten vaststellen dat de regel van de beperking tot 3 zwangerschapsechografieën vaak omzeild werd, heeft men eens te meer de onmiskenbaarheid moeten hernemen, met name dat de “echografieën buiten de zwangerschap” niet geattesteerd mogen worden voor de opvolging van de zwangerschap, eens dat het aantal van 3 toegestane echografieën bereikt is door de attestering van 3 maal de specifieke verstrekking (469895-469906) die de enige conforme toegelaten verstrekking is.
In het voorbeeld dat u citeert, met name de verstrekking 469291-469302 Echografie van het kleine bekken… N 40, uitgevoerd bij een niet zwangere patiënte, is de regel van § 8 niet van toepassing. Dit voorbeeld kan enkel op een uitzonderlijke situatie doelen en de eerste zwangerschapsechografie zonder [on]gewoon risico* mag enkel geattesteerd worden onder het codenummer 469895-469906 Bidimensionele echografische zwangerschapsevaluatie met protocol en documenten, maximum één keer per kwartaal N 35.