Recent werden anesthesisten veroordeeld door de leidend ambtenaar van de DGEC omdat ze een volledige anesthesie hebben toegediend tijdens een niet conforme chirurgische ingreep (extractie van zogezegd geïmpacteerde tanden die radiologisch niet als dusdanig werden geëvalueerd).

De juridische basis van deze beslissing is verbazingwekkend (hoe kan de anesthesist zich tegen een dergelijk risico indekken ?), en toch is ze orthodox : de narcose op zich is welliswaar onberispelijk, het is veeleer de reden ervan, dwz de operatie zelf, die niet compatibel is met de libellé van de NGV.

Deze ingewikkelde problematiek valt beter te begrijpen indien we een geval uit de esthetische chirurgie nemen. Buiten de enkele gevallen waar deze wel door het RIZIV wordt terugbetaald is het evident dat de toegepaste anesthesie tijdens een chirurgische ingreep omwille van esthetische doeleinden net als de chirurgische ingreep volledig ten laste van de patiënt is.

https://inami.fgov.be/care/nl/infos/jurisprudence/decisions_2007.htm

De wet van 22 augustus 2002 voorziet in zijn artikel 9 dat de zorgverstrekker verplicht is om aan de patiënt die erom vraagt zijn medisch dossier te mogen raadplegen dit toe te staan of hem aan kostprijs een copie ervan te bezorgen. Deze verordening beoogt alle documenten (protocols, tracés, labresultaten, radiografieën, enz.), van het medisch dossier met uitzondering de persoonlijke notities van de practicus of gegevens in verband met derden. Deze verordening is ook van toepassing op tandartsen.

Wat is het verband tussen de wet op de patiëntenrechten en de medische controle van het RIZIV ?

Daar waar voor de afkondiging van deze wet de practicus in veel gevallen het medisch geheim kon – en vaak zelfs moest – inroepen ten aanzien van de vraag om inzage in het medisch dossier door de patiënt, is deze nu een gemachtigde controleur geworden, ook al kennen in de praktijk weinig patiënten hun rechten en nog minder oefenen ze ook werkelijk uit…

Met betrekking tot de DGEC kunnen zich twee situaties voordoen :

a) de patiënt consulteert zijn dossier en vind er geen sporen in terug van de geattesteerde verzorging : hij kan dan de zorgverstrekker aangeven bij de DGEC : deze situatie komt zelden voor ;

b) de patiënt wordt gehinderd om zijn dossier in te zien vanwaar hij klacht neerlegt bij de DGEC die een onderzoek opstart : deze situatie is veel frequenter en dat soort klachten wordt zeer serieus genomen door de DGEC in de mate dat het een zware aanwijzing is dat aangerekende prestaties niet gerealiseerd werden;

Het is dus ten zeerste aangeraden om gezwind (de wet voorziet een termijn van 15 dagen) in te gaan op een vraag om raadpleging van het medisch dossier… vooral als de patiënt een paramedicus is !

De inspecteurs van de DGEC verbaliseren nog steeds als ze vaststellen dat een kroonopbouw geattesteerd werd kort tijd voor het plaatsen van een prothetische kroon.

Hun redenering – hoewel nergens als dusdanig in de nomenclatuur omschreven – berust erop dat de reconstructie van de kroon of de knobbel niet een op zich geïsoleerd feit maar in werkelijkheid een fase is van het vervaardigen van een vaste prothese, een prestatie die niet wordt terugbetaald door het RIZIV.

De vraag is reeds lang geleden officieel gesteld aan de TTR waar ze ermee verveeld zitten daar een te restrictief antwoord (verbod om herop te bouwen eer een kroon te plaatsen) even onmogelijk is als een te gunstig antwoord. Naar alle waarschijnlijkheid wordt er gesleuteld aan een nieuwe NGV-code voorbehouden voor reconstructies die vanuit occlusaal oogpunt voldoende omvangrijk zijn…

Vraag gesteld aan de TTR :

Kan een tandarts een kroonopbouw van een tand attesteren indien – op een later tijdstip en zonder dat dit noodzakelijkerwijs voorzien was – hij dezelfde tand gebruikt als pijler voor een vaste prothese ? Wat indien de kroonopbouw door een tandarts vervaardigd werd en de vaste prothese door een andere ?

Deze vraag werd nog steeds niet beantwoord hoewel er gevallen hangende zijn bij de leidend-ambtenaar die als éérste graads rechtscollege zetelt !

Vanuit goed geïnformeerde politieke bron vernemen wij dat ten gevolge van de koopkrachtcrisis de rationering van tandheelkundige RDB voor de kansarmen (RVV – OMNIO of FNS volgens de respectieve quota’s van 75% en 5%) waarschijnlijk niet zal doorgaan. In tegendeel, de politiek bestudeert de uitbreiding van de afwijking van RDB (zie news van 8/7/2008) voor de RVV – OMNIO die aldus kunnen genieten van de faciliteiten van RDB bij niet-geconventioneerde tandartsen en/of tandartsen zonder een contract met de NIC.

Van zodra de technische prestaties buiten de normale consultatie-uren werden gerealiseerd en dat omwille van medische redenen (bijv. een arbeider met nachtshift krijgt een ijzersplinter in zijn oog) mogen supplementcodes geattesteerd worden.

Hiervoor dient U eerst de relatieve waarde van de gecumuleerde dringende verzorging te berekenen en daarna de urgentiecode toevoegen die hieraan beantwoordt (zie hieronder : uittreksel RIZIV Nomenclatuur).

Voorbeeld (voor een normaal verzekerde) :

248415 N200 100%
248975 N10 85%
249233 N10 100%

Totaal N220

De urgentiecode overeenkomstig met de waarden N tussen 201 en 300 is : 599550.

Deze zal door SECURIMED aan 100.44 € ipv aan 102.28 € gefactureerd worden (tarief 2008 aan 100%) daar één der technische codes terugbetaald wordt aan 85% (en niet aan 100% zoals de twee andere).

In het aanzicht van een combinatie van sleutelletters (K, N, I, L*, enz.), dient men bepaalde ervan te converteren om ze allen te herleiden tot één enkele. Aldus, in het hier volgende voorbeeld :

475075 K22,50
475812 K30
469814 N104

converteert men vooreerst N104 in K62 (vermenigvuldiging door 0,6), hierna totaliseert men : K22,50 + K30 + K62 = K114,50, waarde corresponderend aan de urgentiecode 599572 (van K76 tot K120).

Download : Interpretatieregel.pdf

Uittreksel RIZIV-Nomenclatuur

Art. 26. § 1. Bijkomend honorarium voor de ‘s nachts, tijdens het weekend of op een feestdag verrichte dringende verstrekkingen, met uitzondering van de in § 8 vermelde verstrekkingen.

599513 599524 Voor de verstrekkingen waarvan de betrekkelijke waarde hoger is dan K300 of N500 of I 500 (K 150)

599535 599546 Voor de verstrekkingen waarvan de betrekkelijke waarde hoger is dan K 180 of N 300 of I 300 en gelijk aan of lager dan K 300 of N 500 of I 500 (K 120)

599550 599561 Voor de verstrekkingen waarvan de betrekkelijke waarde hoger is dan K 120 of N 200 of I 200 en gelijk aan of lager dan K 180 of N 300 of I 300 (K 100)

599572 599583 Voor de verstrekkingen waarvan de betrekkelijke waarde hoger is dan K 75 of N 125 of I 125 en gelijk aan of lager dan K 120 of N 200 of I 200 (K 80)

599594 599605 Voor de verstrekkingen waarvan de betrekkelijke waarde hoger is dan K 50 of N 85 of I 85 en gelijk aan of lager dan K 75 of N 125 of I 125 (K 60)

599616 599620 Voor de verstrekkingen waarvan de betrekkelijke waarde hoger is dan K 25 of N 42 of I 42 en gelijk aan of lager dan K 50 of N 85 of I 85 (K 40)

599631 599642 Voor de verstrekkingen waarvan de betrekkelijke waarde hoger is dan K 10 of N 17 of I 17 en gelijk aan of lager dan K 25 of N 42 of I 42 (K 20)

599653 599664 Voor de verstrekkingen waarvan de betrekkelijke waarde gelijk is aan of lager dan K 10 of N 17 of I 17 (K 12)
______
* toegepast op de urgentiesupplementen wordt L = K

Weinig zorgverstrekkers weten het : twee onafhankelijke termijnen sturen de aflevering van GVVH, of het nu om kasontvangsten gaat of RDB.

a) de eerste is een burgerlijke termijn van verjaring van twee jaar, beginnend op het einde van de maand waarin de prestatie werd uitgevoerd (art. 174 van de GVU-wet) ; deze termijn kan onderbroken worden door middel van een aangetekend schrijven (in het kader van RDB wordt het gericht aan de VI) en in gevallen van overmacht kan de verjaring zelfs opgeheven worden (door middel van een gemotiveerde beslissing van de leidend-ambtenaar van de Dienst van Administratieve Controle) ;

b) de tweede is een aanzienlijk kortere administratieve termijn, daar hij maar twee maand bedraagt te rekenen vanaf het einde van de maand waarin de prestatie werd verricht (art. 53 van de GVU-wet en KB van 19 mei 1995) ; theoretisch kunnen dus administratieve boetes opgelegd worden door de rechtscolleges van het RIZIV voor het laattijdig afleveren of inbrengen van GVVH ;

Er dient te worden opgemerkt dat hoewel de VI vanzelfsprekend gebonden zijn aan de eerste termijn (twee jaar) ze dit niet zijn met betrekking tot de tweede (twee maand) – en ze zijn tot op de dag van vandaag niet verplicht tot aangifte.

De PV’s voor laattijdige aflevering of indiening van GVVH zijn zelden maar men dient nietdestemin aandachtig te zijn mbt deze kwestie daar de boetes variëren van 25 € tot 250 € per inbreuk… dwz per GVVH !