Jawel, een niet geconventioneerde tandarts mag RDB toepassen bij RVV-OMNIO patienten !

Het RIZIV heeft  op 14 april officieel onze vraag van 26 maart 2010 beantwoord (zie ons News van die dag « Reglementering : u zei ingewikkeld ? ») :

Vraag :

Ik wens te weten of de VI de fakturatie in RDB aanvaarden van prestaties (en dewelke ?) verstrekt door een helemaal niet geconventioneerde tandarts met betrekking tot RVV-OMNIO patiënten.

Echter, voor kinderen onder de 18 jaar en de financiële noodsituaties mag een volledig niet geconventioneerde tandarts RDB toepassen voor alle verstrekkingen.

Ik zou moeilijk kunnen begrijpen waarom de VI voor alle verstrekkingen de financiële noodistuatie OIFNS zouden aanvaarden tenzij voor de RVV-OMNIO die op hun beurt een uitzonderingscategorie zijn op het verbod op RDB.

Antwoord van het RIZIV :

Les dentistes peuvent pratiquer le régime du tiers-payant pour les patients BIM-OMNIO même si ces dentistes ne sont pas conventionnés.

En effet, l’article 4 §8 de l’AR du 10 octobre 1986 prévoit que «par dérogation aux dispositions des §§ 1er à 7 (conditions pour l’application du tiers payant) , le dispensateur de soins peut toujours appliquer le tiers payant pour les bénéficiaires se trouvant dans une des situations, reprises à l’article 6, alinéa 2]… ».

Les bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM / omnio) sont explicitement visés à l’article 6 al. 2, 6° de l’AR précité.

La circulaire OA n° 393/43 du 6 août 2009 précise ainsi qu’ « il s’agit dans ce cas des catégories de bénéficiaires suivantes, à condition qu’ils bénéficient de l’intervention majorée, ainsi que les personnes éventuellement à leur charge et leur éventuel conjoint ou partenaire de vie:

– les pensionnés, les veufs et veuves, les orphelins et les personnes qui bénéficient d’indemnités d’invalidité (article 37, § 1er de la loi coordonnée);

– le bénéficiaire qui a droit au revenu d’intégration, visé par la loi du 26 mai 2002 concernant le droit à l’intégration sociale (article 37, § 19, 1° de la loi coordonnée);

– les bénéficiaires à qui le CPAS accorde une aide équivalente au revenu d’intégration (article 37, § 19, 2° de la loi coordonnée):

– les bénéficiaires qui bénéficient du revenu garanti pour personnes âgées ou conservent le droit à la majoration de rente (loi du 1er avril 1996) et les bénéficiaires qui ont droit à la garantie de revenus pour personnes âgées (loi du 22 mars 2002) (article 37, § 19, 3° de la loi coordonnée);

– les bénéficiaires à qui une allocation de handicapés a été accordée au sens de la loi du 27 février 1987 relative aux allocations aux personnes handicapées ;

– les enfants atteints d’une incapacité physique ou mentale d’au moins 66 % (article 37, §19, 5° de la loi coordonnée) ;

– les titulaires en chômage contrôlé, qui ont au moins 50 ans et qui depuis un an au moins ont la qualité de chômeur complet au sens de la réglementation relative aux allocations de chômage (article 37, § 19, 6° de la loi coordonnée);

– les titulaires handicapés (article 32, alinéa 1er, 13° de la loi coordonnée)

– le titulaire ayant la qualité de personne inscrite au Registre national (article 32, al. 1er, 15° de la loi coordonnée), âgé de 65 ans au moins.

Les bénéficiaires du statut OMNIO (article 37, § er, al. 3 de la loi coordonnée) sont également visés.

Pour tous ces bénéficiaires, à condition qu’ils bénéficient effectivement de l’intervention majorée, le tiers-payant peut être accordé pour la période durant laquelle ils bénéficient du droit à l’intervention majorée de l’assurance.

Les organismes assureurs apportent sur la carte d’identité sociale une mention concernant l’application du régime du tiers payant. L’organisme assureur délivrera également une attestation à l’assuré avec la mention que le régime du tiers payant peut être appliqué, pour le dispensateur de soins qui choisit de ne pas faire usage de la carte d’identité sociale. »

En clair, cela signifie que tout dentiste peut toujours pratiquer le tiers-payant pour les exceptions prévues à l’article 6 al. 2 et donc notamment pour les patients BIM / omnio même s’il n’est pas conventionné (à la condition que ces patients soient bien reconnus dans une catégorie donnant droit au tiers payant et uniquement pendant la période pendant laquelle ils sont reconnus dans cette catégorie).

Les prestations concernées sont toutes les prestations obligatoires, toutes les prestations interdites par l’article 6 al. 1er de l’AR du 10 octobre 1986 mais aussi toutes les prestations facultatives (cf. art. 4 §8 de l’AR).

REMARQUE : le dentiste PEUT faire usage de cette possibilité d’appliquer le tiers payant MAIS n’est PAS obligé. Toutefois, s’il recourt à cette possibilité, l’OA DOIT ACCEPTER la prise en charge des soins de santé sous le régime du tiers-payant, que le prestataire soit conventionné ou pas.

Conclusie :

Met de huidige reglementaire stand van zaken mag een niet geconventioneerde* tandarts dezelfde verstrekkingen faktureren in RDB als deze die toegankelijk zijn voor een geconventioneerde tandarts, met uitzondering van de prothesen, de chirurgische verstrekkingen (stomatologie), orthodontie en parodontologie vanaf de 18de verjaardag** verstrekt aan gewoon verzekerden (GV) die zich niet beroepen op een uitzonderingsmaatregel of de financiële noodsituatie (OIFNS)…

Anderzijds, mag deze niet geconventioneerde tandarts volledig vrij zijn erelonen bepalen (tenzij hij terugvalt op RDB en bijgevolg gebonden is om de tarieven te eerbiedigen van het laatste NATZ).

Dit maakt natuurlijk het NATZ akkoord en het NIC contract niet bepaald aantrekkelijk, vermits de beruchte quota’s van 75% en 5% enkel van toepassing zijn voor geconventioneerde tandartsen (ze hebben zich ertoe stilzwijgend verbonden om deze quota’s te eerbiedigen door zich bij het NATZ aan te sluiten !).

Of anders gezegd – en dat is helemaal tegenstrijdig – een niet geconventioneerde tandarts zou juridisch gezien breder RDB kunnen toepassen dan zijn geconventioneerde collega, hoewel laatstgenoemde « socialer » is…

De crisis zit er niet voor niets tussen. Men orienteert zich klaarblijkelijk niet naar een tandheelkunde met « twee snelheden » maar naar één met « twee gezichten », waarbij elke tandarts de mogelijheid heeft om individueel zijn erelonen en/of zijn inningsmodaliteiten te moduleren in functie van het socio-economisch profiel van de patiënt.

En in deze context lijkt het de niet geconventioneerde tandarts te zijn die het meest profijt trekt van de twee werelden…

Met onze dank aan :

Dhr. Marc SEIJNHAEVE, Voorzitter van de TTR
Dhr. Jean-Pierre PINET, Adviseur DAC van het RIZIV
Mevr. Natacha BADIE, Secretaris van het NIC
Mevr. Christiane BURSENS, Diensthoofd RDB van FSMB
Dhr. Jean-Michel VANPEE, Diensthoofd gezondheidszorg St Michel
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* of een geconventioneerde tandarts zonder NIC contract ; in deze laatste twee gevallen kan de derdebetalersregeling, zoals het RIZIV schrijft, selectief toegepast worden (”à la carte”), terwijl de NIC tandartsen eraan gehouden zijn om deze lineair toe te passen voor alle patiënten van eenzelfde centrum !
** De niet-geconventioneerde tandarts (of geconventioneerd zonder NIC contract) mag via RDB de parodontologische verstrekkingen inbrengen, tot en met de 18de verjaardag, maar niet de stomatologische verstrekkingen : men kan zich afvragen waarom (de enige uitleg zou zijn dat de stomatologische verstrekkingen tot de geneeskunde behoren en diens NGV codes niet per leeftijdsgroep gefractioneerd zijn…).