Définition

Le tiers-payant*, c’est la facturation directe des honoraires aux mutualités…

La « mutuelle » est le tiers – par rapport à la relation soignant-soigné, qui paie les honoraires, d’où le nom : système du tiers-payant.

Le « système » ou « régime » du tiers-payant est inscrit dans la loi depuis 1963 et garanti par l’Etat fédéral.

La perception des honoraires au comptant oblige le patient à avancer la somme d’argent, à préfinancer en quelque sorte les dépenses de l’INAMI : pour de petits montants c’est acceptable, mais la plupart des patients n’ont bien évidemment pas les moyens de préfinancer des soins spécialisés (et encore moins un séjour à l’hôpital).

En période de crise économique, les patients ne parviennent plus à honorer au comptant leur médecin ou leur dentiste : ils se rationnent ou s’orientent vers des dispensateurs ou des centres pratiquant le tiers-payant (quand ce n’est pas carrément le service des urgences de l’hôpital !).

Pourtant, lorsqu’on y réfléchit, ce rationnement des dépenses de santé est absurde dans la mesure où ces dernières incombent à l’INAMI et non au patient.

Seul le ticket modérateur (ou « quote-part personnelle du bénéficiaire ») est à charge du patient ; l’équation est donc :

Honoraire INAMI = Remboursement INAMI + TM

Le TM est plus faible, voire nul, pour certaines catégories de patients, mais l’honoraire INAMI étant le même pour tous, c’est donc le remboursement INAMI qui est plus élevé, d’où le terme « bénéficiaire de l’intervention majorée » (BIM).

Par un singulier phénomène psychologique, le patient ne fait pas le lien entre la dépense chez le prestataire de soins, et le remboursement par la « mutuelle » : si le médecin demande 40 euros remboursés 35, le patient retient : « ça m’a coûté 40 euros », alors qu’en réalité cela ne lui en a coûté que 5 !

Depuis 1986, le tiers-payant se subdivise en trois grandes catégories :

a) obligatoire pour les patients hospitalisés ;

b) facultatif pour les actes techniques des patients ambulants ;

c) interdit pour les actes intellectuels (consultations et visites) des patients ambulants ;

La logique à l’origine de cette subdivision est que les actes intellectuels répondent à une initiative du patient, tandis que les actes techniques répondent à une initiative du praticien.

Néanmoins, les exceptions au principe de l’interdiction du TP pour les actes intellectuels sont nombreuses : patients BIM-OMNIO, en situation de détresse financière, chômeurs, etc. et la liste est longue !
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* en néerlandais : « derde betaler » ou « derde betalende », parfois écrits en un mot (« derdebetaler » ou « derdebetalende »).