Securimed tiers-payant
  • Premier Office de Tarification tiers-payant pour médecins-spécialistes et dentistes
  • Vérification de l'assurabilité des patients
  • Défense juridique contre les poursuites du SECM (Service du contrôle médical de l'INAMI)
  • Traçabilité des paiements par les OA

Définition



Le tiers-payant*, c’est la facturation directe des honoraires aux mutualités…

La “mutuelle” est le tiers - par rapport à la relation soignant-soigné, qui paie les honoraires, d’où le nom : système du tiers-payant.

Le “système” ou “régime” du tiers-payant est inscrit dans la loi depuis 1963 et garanti par l’Etat fédéral.

La perception des honoraires au comptant oblige le patient à avancer la somme d’argent, à préfinancer en quelque sorte les dépenses de l’INAMI : pour de petits montants c’est acceptable, mais la plupart des patients n’ont bien évidemment pas les moyens de préfinancer des soins spécialisés (et encore moins un séjour à l’hôpital).

En période de crise économique, les patients ne parviennent plus à honorer au comptant leur médecin ou leur dentiste : ils se rationnent ou s’orientent vers des dispensateurs ou des centres pratiquant le tiers-payant (quand ce n’est pas carrément le service des urgences de l’hôpital !).

Pourtant, lorsqu’on y réfléchit, ce rationnement des dépenses de santé est absurde dans la mesure où ces dernières incombent à l’INAMI et non au patient.

Seul le ticket modérateur (ou “quote-part personnelle du bénéficiaire”) est à charge du patient ; l’équation est donc :

Honoraire INAMI = Remboursement INAMI + TM

Le TM est plus faible, voire nul, pour certaines catégories de patients, mais l’honoraire INAMI étant le même pour tous, c’est donc le remboursement INAMI qui est plus élevé, d’où le terme “bénéficiaire de l’intervention majorée” (BIM).

Par un singulier phénomène psychologique, le patient ne fait pas le lien entre la dépense chez le prestataire de soins, et le remboursement par la “mutuelle” : si le médecin demande 40 euros remboursés 35, le patient retient : “ça m’a coûté 40 euros”, alors qu’en réalité cela ne lui en a coûté que 5 !

Depuis 1986, le tiers-payant se subdivise en trois grandes catégories :

a) obligatoire pour les patients hospitalisés ;

b) facultatif pour les actes techniques des patients ambulants ;

c) interdit pour les actes intellectuels (consultations et visites) des patients ambulants ;

La logique à l’origine de cette subdivision est que les actes intellectuels répondent à une initiative du patient, tandis que les actes techniques répondent à une initiative du praticien.

Néanmoins, les exceptions au principe de l’interdiction du TP pour les actes intellectuels sont nombreuses : patients BIM-OMNIO, en situation de détresse financière, chômeurs, etc. et la liste est longue !
___________
* en néerlandais : “derde betaler” ou “derde betalende”, parfois écrits en un mot (”derdebetaler” ou “derdebetalende”).