Affiliation
Veuillez télécharger le formulaire d’affiliation ci-dessous au format pdf. Il vous suffit de le compléter et de le retourner signé à SECURIMED (p.ex. par e-mail à info@securimed.eu).
Attention :
a) les soins introduits en TP doivent s’inscrire dans la période de validité de votre agrément CIN: c’est donc la date des prestations qui importe, et non celle de leur facturation ; il faut à cet égard noter que le CIN peut attribuer des agréments avec effet rétroactif ;
b) le compte bancaire que vous renseignez peut être modifié ultérieurement, mais gagne néanmoins à rester stable dans le temps : il est donc souhaitable de le choisir avec discernement ;
c) si le CIN adresse aux médecins une simple notification de leur agrément, les dentistes, quant à eux, reçoivent un contrat à signer : tant que ce dernier n’est pas retourné au CIN, le N° de dossier qui leur a été attribué n’est pas validé ;
En matière de comptes bancaires, deux approches sont possibles : percevoir les « tiers-payants » sur le même compte que les autres recettes professionnelles ou créer un compte distinct, réservé au tiers-payant.
Les deux approches ont leurs avantages et leurs inconvénients, et le choix dépend finalement de la sensibilité du prestataire…
Mais, si vous optez pour la seconde solution, pourquoi ne pas utiliser un compte d’épargne : ces comptes génèrent de petits intérêts et, surtout, ils sont exempts de frais !
Le principe de ces comptes d’épargne est qu’on peut les alimenter à volonté – c’est évidemment le but poursuivi par la banque – y compris avec les montants provenant du tiers-payant.
En revanche, on ne peut en général pas effectuer des payements directement au départ de ces comptes : il faut d’abord transférer un montant déterminé du compte d’épargne vers un compte à vue.
d) si vous êtes un médecin non conventionné, vous devez ajouter la phrase suivante avant votre signature sur la demande destinée au CIN (ou éventuellement sur le formulaire d’affiliation) : « Je suis déconventionné mais je m’engage à respecter les tarifs A.M.I. pour toutes les prestations couvertes par le tiers payant dans les mêmes conditions que les médecins conventionnés. »
Vous pouvez également remplir électroniquement le formulaire ci-dessous au format pdf, ce qui suppose de disposer du logiciel Adobe Acrobat Pro ou d’une alternative open source moins chère, comme PDF Studio 7 Pro de Qoppa Software ; Aperçu (Preview) de Apple permet aussi ce type d’opération.
Télécharger : Formulaire d’affiliation.pdf
_________ __ Demande CIN.pdf