Securimed tiers-payant
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NPS d’interprétation stricte et PV faisant foi jusqu’à preuve du contraire !



La loi SSI coordonnée le 14 juillet 1994 est un texte-fleuve presque monstrueux, subissant d’incessantes modifications, et devenu incompréhensible pour qui n’a pas à la fois un esprit juridique et l’expérience concrète de son application.

C’est dire si le nombre d’initiés - en dehors des agents du SECM eux-mêmes - est limité…

La Nomenclature (NPS) - ou plus exactement la manière de l’interpréter - se situe souvent aux antipodes de la démarche intellectuelle d’un acteur de terrain des soins de santé, dont les préoccupations gravitent autour du patient - parfois même de la vie de ce dernier. D’autant que la NPS, d’ordre public, est d’interprétation stricte et non analogique ou téléologique !

Ainsi, si la NPS stipule qu’une prothèse dentaire doit être installée en six étapes, aucun raisonnement analogique (p.ex. une prothèse similaire peut être réalisée en cinq étapes) ou téléologique (p.ex. le même résultat final est aussi bien atteint en cinq étapes) ne sera admissible.

Une autre caractéristique de ces procédures administratives, c’est l’inversion de la charge de la preuve qui s’y opère, dans la mesure où la force probante spéciale des PV “glisse” progressivement des seules constatations matérielles effectuées personnellement par le médecin-inspecteur du SECM vers à peu près tout ce que contient ledit PV.

Ce phénomène est à juste titre dénoncé par de nombreux intervenants, mais sans qu’ils mettent véritablement le doigt sur la plaie : le problème juridique n’est pas que les constatations matérielles bénéficient d’une présomption légale (heureusement réfragable…) - ce qui est d’ailleurs le cas pour d’autres procès-verbaux, par exemple en matière de roulage !

Le problème, en revanche, c’est que les juridictions de l’INAMI accordent une force probante spéciale à tout ce que contient le PV du médecin-inspecteur : ses hypothèses formulées sur le ton de l’affirmation, ses raisonnements, etc.

Et la promotion du fonctionnaire-dirigeant du SECM, le Dr Bernard HEPP, au rang de juridiction n’est certainement pas étrangère à l’accélération de ce phénomène…

Ou encore, les déclarations des patients (même très âgés…) à un inspecteur du SECM sont présentées comme parole d’évangile : au point que, lorsque le dispensateur produit pour sa défense plusieurs témoignages écrits de patients contredisant les déclarations que ceux-ci auraient par ailleurs faites précédemment à l’inspecteur, la juridiction - en l’occurrence le fonctionnaire-dirigeant - privilégie arbitrairement les secondes !

Télécharger (et voir page 13) : 20071217N08NL.pdf