Dans son arrêt N° 133.274 du 29 juin 2004, la VIIème Chambre du Conseil d’Etat casse une décision de la Commission d’appel du 24 juin 1997 à propos d’un cas de prestations superflues ou inutilement coûteuses (attestées entre le 1er janvier 1991 et le 31 décembre 1992).

La Commission de Contrôle du Limbourg avait remarqué qu’un cardiologue réalisait – par comparaison avec ses confrères – un trop grand nombre de vectocardiogrammes (475311) et de phonocardiogrammes (475576), en combinaison avec des examens un peu plus « modernes ».

Tout ce que l’arrêt du Conseil d’Etat dit, c’est que la circonstance que la fréquence de certaines prestations d’un dispensateur est très élevée, comparativement à ses confrères, ne permet pas de le condamner.

Certains juristes, peu instruits des questions médicales, ont pourtant fait de cet arrêt une interprétation, puis un usage erronés.

Ainsi, une dentiste s’étant littéralement passionnée pour le bistouri-laser, avait acheté le matériel nécessaire et subi une formation spéciale.  Elle attestait chaque année des centaines de gingivectomies effectuées à l’aide de son laser-YAG, principalement pour des dents déchaussées !

Or, la gingivectomie étendue à une mâchoire, sur une région d’au moins 6 dents, (317074) est une prestation de la Nomenclature de stomatologie, assez peu fréquemment attestée par les dentistes.

Via la Commission des Profils (encore que la Note de Synthèse fasse état d’une « plainte anonyme »…), ce dossier avait abouti au SECM, qui avait – à deux reprises – dressé procès-verbal pour prestations non conformes.  La Note de Synthèse soulignait, elle aussi, la fréquence extrêmement élevée de ces gingivectomies…

Mais les juristes que nous évoquions n’ont pas bien perçu le centre de gravité de cette affaire, et ont invoqué l’arrêt du Conseil d’Etat pour soutenir qu’une fréquence élevée n’était pas synonyme d’irrégularités (on relèvera au passage que le cas soumis au Conseil d’Etat concernait des prestations superflues ou inutilement coûteuses, tandis que le second cas portait sur la conformité des prestations !) : à deux reprises, la dentiste fut condamnée par le Comité du SECM à des amendes pharamineuses.

Elle était en appel lorsqu’elle nous consulta.

En réalité, la véritable discussion était médicale et non juridique : la question était de savoir si les soins prodigués par la dentiste – à savoir une gingivectomie à biseau interne et a minima (rendue possible par l’extrême précision du faisceau laser) – était une gingivectomie… ou un simple toilettage.

La question fut alors posée le 22 janvier 2007 au CTM :

Peut-on attester le code 317074 dès lors que sur la région visée à la Nomenclature, soit au moins six dents, on pratique une incision à biseau interne de la gencive, à environ 0,5 – 1 mm de sa face dentaire, avec résection du lambeau (et ce, par exemple, afin de supprimer une poche parodontale en provoquant la réadhésion du tissu gingival sain à la dent) ?

Avec la sous-question suivante : existe-t-il une quantité minimum – ou une hauteur minimale – de tissu gingival devant être réséqué afin de répondre au libellé de la Nomenclature ?

Malgré plusieurs rappels, dix-huit mois plus tard, on attend toujours la réponse…  mais pour sa part, la dentiste n’a plus jamais eu de nouvelles du SECM, ni des juridictions de l’INAMI !

La formule « Ils décidèrent de ne rien décider » résumerait-elle l’attitude de l’INAMI quand survient une difficulté d’interprétation de la NPS, pouvant déboucher sur des dépenses imprévues (voir aussi, sur ce thème, la News du 14 juillet 2008 : Reconstruction coronaire suivie de la mise en place d’une couronne prothétique) ?

Télécharger : CTM-Gingivectomies.pdf

Un grand motif de frustration, chez les dispensateurs contrôlés, c’est que le SECM n’est absolument pas intéressé par la qualité des prestations diagnostiques ou thérapeutiques, mais uniquement par leur réalité ou leur conformité aux textes réglementaires.

Le dévouement, la disponibilité, la finesse du diagnostic, l’efficacité du traitement, la satisfaction du patient, etc. ne jouent absolument aucun rôle dans le remboursement des prestations.

Les juridictions instituées auprès du SECM le confirment d’ailleurs textuellement dans leurs décisions, allant parfois jusqu’à louer le dispensateur pour son expertise ou son matériel performant… avant de le condamner.

Quelques exemples illustreront ce phénomène, que beaucoup de prestataires ont du mal à comprendre – même après des explications exhaustives – tant il semble constituer la négation de leur idéal :

a) une prothèse dentaire inférieure ou supérieure doit être installées en six étapes : la plus belle prothèse du monde, placée chez un patient archicontent en seulement cinq étapes n’est pas conforme et doit donc être remboursée en totalité par le dentiste (ce dernier encourt en outre une amende administrative) ;

b) une mammographie aux incidences bien choisies par le technicien permet à un radiologue expérimenté de déceler une minuscule tumeur maligne (sauvant ainsi le sein, sinon la vie de la patiente), mais ce radiologue n’était pas physiquement présent dans l’institution au moment de la prise des clichés : la prestation n’est pas conforme et ne peut donc être portée en compte ;

c) la discussion sur la conformité peut aller très loin : ainsi, un généraliste se donnait la peine de confectionner lui-même des bottes de Unna (les faits remontent à 1997-99), mais la composition de la pâte qu’il utilisait différait de celle que le SECM avait trouvée dans une Encyclopédie médicochirurgicale.

Manifestement, le généraliste faisait de cette affaire une question de principe : un nombre incroyable de conclusions avaient été déposées de part et d’autre devant la Chambre de recours ; ainsi l’appelant avait-il déposé : une requête d’appel, des conclusions principales, des conclusions additionnelles et même des secondes conclusions additionnelles !

En 2007, après de très longs développements, presque dignes d’une pièce de Molière, la Chambre a fini par l’innocenter… mais l’a quand même condamné au motif qu’il ne respectait pas la règle des champs opératoires lorsqu’il posait une botte de Unna sur les deux jambes (cette prestation fait effectivement partie de la nomenclature de chirurgie) !

La Chambre a également considéré – c’est une grande constante de la part des juridictions de l’INAMI – que le fait que les OA n’avaient pas « durant de longues années, critiqué la manière de tarifer » du généraliste « n’énervait en rien la circonstance que la seconde opération fut tarifée incorrectement ».

Et en effet, contrairement à ce que beaucoup de dispensateurs croient mordicus, l’acceptation par les OA, même répétée, même systématique durant de « longues années »… n’implique en rien un quelconque satisfecit !

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