Securimed tiers-payant
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SECM et qualité des prestations

1 août, 2008 by Tiers Payant

Un grand motif de frustration, chez les dispensateurs contrôlés, c’est que le SECM n’est absolument pas intéressé par la qualité des prestations diagnostiques ou thérapeutiques, mais uniquement par leur réalité ou leur conformité aux textes réglementaires.

Le dévouement, la disponibilité, la finesse du diagnostic, l’efficacité du traitement, la satisfaction du patient, etc. ne jouent absolument aucun rôle dans le remboursement des prestations.

Les juridictions instituées auprès du SECM le confirment d’ailleurs textuellement dans leurs décisions, allant parfois jusqu’à louer le dispensateur pour son expertise ou son matériel performant… avant de le condamner.

Quelques exemples illustreront ce phénomène, que beaucoup de prestataires ont du mal à comprendre - même après des explications exhaustives - tant il semble constituer la négation de leur idéal :

a) une prothèse dentaire inférieure ou supérieure doit être installées en six étapes : la plus belle prothèse du monde, placée chez un patient archicontent en seulement cinq étapes n’est pas conforme et doit donc être remboursée en totalité par le dentiste (ce dernier encourt en outre une amende administrative) ;

b) une mammographie aux incidences bien choisies par le technicien permet à un radiologue expérimenté de déceler une minuscule tumeur maligne (sauvant ainsi le sein, sinon la vie de la patiente), mais ce radiologue n’était pas physiquement présent dans l’institution au moment de la prise des clichés : la prestation n’est pas conforme et ne peut donc être portée en compte ;

c) la discussion sur la conformité peut aller très loin : ainsi, un généraliste se donnait la peine de confectionner lui-même des bottes de Unna (les faits remontent à 1997-99), mais la composition de la pâte qu’il utilisait différait de celle que le SECM avait trouvée dans une Encyclopédie médicochirurgicale.

Manifestement, le généraliste faisait de cette affaire une question de principe : un nombre incroyable de conclusions avaient été déposées de part et d’autre devant la Chambre de recours ; ainsi l’appelant avait-il déposé : une requête d’appel, des conclusions principales, des conclusions additionnelles et même des secondes conclusions additionnelles !

En 2007, après de très longs développements, presque dignes d’une pièce de Molière, la Chambre a fini par l’innocenter… mais l’a quand même condamné au motif qu’il ne respectait pas la règle des champs opératoires lorsqu’il posait une botte de Unna sur les deux jambes (cette prestation fait effectivement partie de la nomenclature de chirurgie) !

La Chambre a également considéré - c’est une grande constante de la part des juridictions de l’INAMI - que le fait que les OA n’avaient pas “durant de longues années, critiqué la manière de tarifer” du généraliste “n’énervait en rien la circonstance que la seconde opération fut tarifée incorrectement”.

Et en effet, contrairement à ce que beaucoup de dispensateurs croient mordicus, l’acceptation par les OA, même répétée, même systématique durant de “longues années”… n’implique en rien un quelconque satisfecit !

Télécharger : 20070426F01FR.pdf

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