La première tranche d’âge prise en considération pour la tarification passe de moins de 12 ans à moins de 15 ans.  Il y a aussi quelques nouveaux codes (305933, etc.).  A lire attentivement !

Télécharger : dent20080701fr.pdf

En réponse à la question parlementaire n° 179 de Madame Sonja BECQ, députée, du 26 mai 2008, voici ce que la ministre des Affaires sociales avait à dire :

1. Dans le passé [sic], on a parfois constaté des divergences d’interprétation à propos de la nomenclature des soins de santé ou d’autres règles d’application de l’assurance soins de santé.  Pour prévenir de telles difficultés, le Service d’évaluation et de contrôle médicaux siège depuis 2003 avec voix consultative dans 33 conseils techniques et commissions de convention où se préparent les projets de modification de la nomenclature et des autres textes réglementaires relatifs à l’assurance soins de santé.

2. La loi du 21 décembre 2006 a créé auprès du Service d’évaluation et de contrôle médicaux deux juridictions administratives présidées par un magistrat, à savoir une Chambre de première instance et une chambre de recours, qui ont pour mission de trancher les contestations entre les dispensateurs de soins et le Service d’évaluation et de contrôle médicaux.  Cette loi, entrée en vigueur le 15 mai 2007, nécessitait de prendre, par arrêté royal, un règlement de procédure, ce qui a été fait par arrêté royal du 9 mai 2008, publié au Moniteur Belge le 10 juin 2008.  Par ailleurs, la procédure de nomination des magistrats et membres de ces juridictions vient de se terminer par la publication de l’arrêté royal du 18 mai 2008, dans le Moniteur belge des 9 et 10 juin 2008.

3. Si l’interprétation retenue par le Service d’évaluation et de contrôle médicaux est jugée incorrecte par les juridictions administratives, après que toutes les voies de recours aient été épuisées, le Service respectera évidemment la décision juridictionnelle définitive et adaptera son point de vue.

Commentaire de la Rédaction :

Cette réponse de la ministre est – délibérément ? – « à côté de la plaque ».

La question – originellement posée en néerlandais – est la suivante : « De vastgestelde inbreuken zijn echter niet altijd correct.  Zo wordt tandartsen verweten overtredingen te begaan, terwijl volgens de Gezondheidsdienst van het RIZIV zulks wel is toegelaten.

1. Hoe worden dergelijke foute vaststellingen door inspecteurs geconstateerd ?

2. Is het mogelijk om voor de jaren 2005, 2006 en 2007 aan te geven voor hoeveel klachten (per jaar en per regio) er dergelijke vaststellingen gedaan werden ?

3. Welke opvolging wordt daaraan gegeven ? »

La question de Mme Sonja BECQ porte donc clairement sur les erreurs commises par les inspecteurs du SECM, notamment lorsqu’ils verbalisent à tort sur des faits (p.ex. un cumul d’actes) qui ont déjà été autorisés par les Conseils techniques (p.ex. CTM et CTD).

Or, ces Conseils techniques, dépendant du Service des soins de santé de l’INAMI (Gezondheidsdienst van het RIZIV), sont légalement habilités à interpréter la Nomenclature (art. 27 de la loi SSI).

Mais, la ministre répond comme si seules les juridictions administratives de l’INAMI pouvaient interpréter la Nomenclature…

En outre, elle prétend que la loi du 21 décembre 2006 a créé les Chambres de première instance et les Chambres de recours, alors qu’en réalité, cette loi a institué le fonctionnaire-dirigeant du SECM comme juridiction et créé les seules Chambres de première instance (mais pas les Chambres de recours, qui existaient déjà !).

Pourquoi ONKELINX, après avoir gommé le rôle des Conseils techniques, omet-elle le rôle juridictionnel – depuis le 15 mai 2007 – du fonctionnaire-dirigeant du SECM ?

Pour la bonne raison que, si elle avait intégré cette nouvelle juridiction dans le point 3 de sa réponse, celle-ci serait devenue absurde (l’interprétation de la Nomenclature retenue par le SECM serait… jugée incorrecte par le patron dudit SECM !) et aurait rendu son stratagème trop évident.

On notera enfin que la ministre ne souhaite pas dévoiler le nombre de constats d’infraction erronés, et encore moins révéler la suite qui leut fut réservée…

Voir à ce sujet les News : « Un innocent condamné » (14.7.08), « Cumul radiographies intra-buccales et cliché panoramique » (15.7.08), « Question écrite de M. Georges GILKINET à L. ONKELINX » (7.8.08) et « Le fonctionnaire-dirigeant du SECM réforme une de ses propres décisions, pourtant devenue définitive ! » (8.8.08).

En réponse à la question parlementaire n° 180 de Madame Sonja BECQ, députée, du 26 mai 2008, voici ce que la ministre des Affaires sociales avait à dire :

1. Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux dispose de 108 médecins-inspecteurs répartis comme suit :

– en région flamande : 52

– en région wallonne : 35

– en région de Bruxelles-capitale : 12

– service central : 9

2. Le nombre d’enquêtes [concernant exclusivement des dentistes] :

– en région flamande : 30 en 2005, 39 en 2006, 13 en 2007

– en région wallonne : 14 en 2005, 16 en 2006, 20 en 2007

– en région de Bruxelles-capitale : 5 en 2005, 8 en 2006, 21 en 2007

Soit au total : 166 enquêtes.

3. Le nombre de procès-verbaux [concernant exclusivement des dentistes] :

– en région flamande : 31 en 2005, 41 en 2006, 8 en 2007

– en région wallonne : 9 en 2005, 15 en 2006, 11 en 2007

– en région de Bruxelles-capitale : 2 en 2005, 4 en 2006, 0 [zéro !] en 2007

A ces chiffres devra s’ajouter le nombre de procès-verbaux rédigés dans les 55 enquêtes en voie d’achèvement.

4. Sur les 166 dossiers d’enquête ouverts à charge de dentistes, 20 sont contestés sans que l’on puisse supposer que les dentistes soit contestent les faits, soit attendent une décision administrative ou juridictionnelle effective avant des restituer les indus.

Ils se répartissent comme suit :

– en région flamande : en 2005, 7 dossiers et 20 procès-verbaux ; en 2006, 6 dossiers et 10 procès-verbaux ; en 2007, 0 dossier.

– en région wallonne : en 2005, 1 dossier et 2 procès-verbaux ; en 2006, 4 dossiers et 6 procès-verbaux ; en 2007, 1 dossier et 1 procès-verbal.

– en région de Bruxelles-capitale : en 2005, 1 dossier et 2 procès-verbaux ; en 2006, 0 dossier ; en 2007, 0 dossier.

5. Ces 20 dossiers contestés n’ont pas encore été soumis soit à l’appréciation du fonctionnaire dirigeant du Service d’évaluation et de contrôle, soit au jugement de la Chambre de première instance.  Il n’est donc pas possible de déterminer à ce jour dans combien de cas ou pour combien de procès-verbaux, l’argumentation des dentistes a été jugée pertinente.

Dans la News Un innocent condamné du 14 juillet 2008, nous dénoncions une décision du fonctionnaire-dirigeant du SECM, lequel avait condamné un dentiste innocent.

Il s’agissait d’une prétendue application de la règle des champs opératoires, alors qu’en réalité les prestations dentaires ne sont pas des prestations chirurgicales…

Comme ce dispensateur n’avait pas relevé appel, la décison était devenue définitive et avait été publiée sur le site de l’INAMI.

Sous la pression du Comité, le fonctionnaire-dirigeant a rendu une seconde décision, réformant la première – sans que le dentiste condamné n’ait demandé quoi que ce soit !

Le fonctionnaire-dirigeant a également décidé de rembourser au dentiste concerné le montant du soi-disant indu et de l’amende qu’il avait lui-même infligée.

Conclusion : la réglementation est devenue si complexe que même le fonctionnaire-dirigeant du Service chargé de veiller à son application ne parvient plus à la suivre…

Du point de vue juridique, nous assistons à une grande première : une juridiction – dont le siège est par ailleurs occupé par la partie poursuivante (le SECM) – est en outre devenue sa propre chambre d’appel !

C’est une véritable hérésie, source d’insécurité juridique totale : elle signifie a contrario qu’un dispensateur innocenté par le fonctionnaire-dirigeant peut être rejugé par lui, et condamné, même après l’expiration du délai d’appel !

On trouvera cette nouvelle décision (datée du 20 juin 2008, mais mise en ligne le 8.8.08 !) en format pdf téléchargeable ci-dessous.

Télécharger : 20080620N01NL.pdf

CHAMBRE DES REPRESENTANTS – Questions & Réponses écrites – Bulletin n° 11 du 3/3/2008

Question n° 12 de M. Georges Gilkinet du 9 janvier 2008 (Fr.) à la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique : INAMI – Service de contrôle médical – Suivi des plaintes

Le Service du contrôle médical (SECM) est l’organe de l’INAMI chargé notamment de contrôler la réalité et l’opportunité des prestations des praticiens et de l’assurance soins de santé, mais aussi de diffuser de l’information aux dispensateurs de soins afin de prévenir les infractions.

Pour ce faire, les agents de ce service sont des médecins-inspecteurs assermentés, inscrits à l’ordre des médecins et disposent d’un pouvoir d’investigation très étendu, ayant notamment la qualité d’officier de police, d’inspecteur social. Le secret médical ne leur est pas opposable, et leurs procès-verbaux font foi.

Au vu de ceci, ces agents doivent être plus que tous les autres irréprochables dans leur pratique.

Toutefois, la réalité semblerait ne pas toujours rencontrer ce présupposé. J’ai été interpellé par un médecin à propos des pratiques apparemment peu déontologiques d’un de ces inspecteurs, qui tenterait d’extorquer des informations à des patients, qui dénoncerait des pratiques pourtant en accord avec les décisions d’autres organes de l’INAMI et pratiquerait une sorte d’harcèlement à l’encontre dudit praticien. Ainsi, à Anvers, un inspecteur du SECM semble avoir fait l’objet de plusieurs plaintes auprès de la hiérarchie, et ce pour plusieurs motifs relevant de la déontologie comme celui de dresser un «constat d’infraction» pour une prestation de dentisterie (cumuler une radiographie dentaire panoramique à une radio localisée sur une dent), allant ainsi à l’encontre de l’avis du Conseil Technique Dentaire et alors qu’aucune disposition légale n’interdit ce cumul.

Des plaintes auraient été adressées à ce propos à l’ancien ministre des Affaires sociales, monsieur Demotte, au président du SECM, à l’ordre des médecins, à la police pour faux en écriture et enfin à la direction provinciale du SECM à Anvers.

1.

a) Confirmez-vous que votre prédécesseur a été saisi d’une plainte pour les agissements d’un inspecteur du SECM anversois ?

b) Confirmez-vous que votre administration a été saisie de cette même question, par le biais du comité du SECM ?

c) Quelles suites avez-vous (ou votre prédécesseur et/ou votre administration) données à ces plaintes ?

d) Quand a été ou dans quel délai sera statué sur ce dossier ?

e) Quel a été le résultat du traitement de cette affaire ?

2.

a) D’une façon générale, quelles sont les modalités de contrôle du Comité du SECM sur les pratiques des inspecteurs ?

b) Quelles sont les dispositions permettant à des praticiens mis en cause par un inspecteur du SECM pour faire valoir leur point de vue ?

c) Une procédure contradictoire est-elle prévue ?

3.

a) Le SECM produit-il un rapport d’activités ?

b) Si oui, puis-je obtenir copie du rapport pour les trois dernières années ?

c) Dans le cas contraire, pouvez-vous communiquer comment s’exerce le contrôle du ministre sur les pratiques de ce service ?

Réponse de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique du 28 février 2008, à la question n° 12 de M. Georges Gilkinet du 9 janvier 2008 (Fr.) :

1.

a) Je confirme que mon prédécesseur a été saisi d’une plainte à propos de l’activité d’un médecin-inspecteur du Service d’évaluation et de contrôle médicaux.

b) Je confirme également que le Président du Comité du Service d’évaluation et de contrôle médicaux a été informé de la même plainte.

c) Cette plainte a été examinée par les supérieurs hiérarchiques de ce médecin-inspecteur.

d) et e) Aucune anomalie n’a été relevée dans la manière dont l’enquêteur a mené sa mission. Par contre, la gravité des faits constatés a justifié qu’ils soient communiqués au parquet.

2.

a) Le comité, présidé par un magistrat, est l’organe directeur du Service d’évaluation et de contrôle médicaux. A ce titre, il exerce le pouvoir disciplinaire et applique les sanctions prévues à la fois dans le statut des agents de l’état et dans la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

Le comité exerce donc un contrôle sur le respect des procédures imposées aux enquêteurs et sur leur comportement professionnel. Il supervise aussi le contenu des enquêtes qu’ils mènent. Selon le type de dossier, le contrôle du comité est plus ou moins étoffé. S’il s’agit d’un dossier à charge d’un dispensateur à qui on reproche d’avoir attesté ou prescrit  des actes ou des prestations superflues ou inutilement onéreuses, le comité examine les faits et les justifications du dispensateur.

Après quoi, le comité décide soit de classer l’affaire, soit de la clôturer par un avertissement adressé au dispensateur, soit de charger le Fonctionnaire-dirigeant du service de saisir la Chambre de première instance, qui est une juridiction administrative, afin qu’elle applique les mesures et amendes prévues par la loi.

Le Fonctionnaire-dirigeant dispose toutefois du droit de faire appel des décisions du comité de classer sans suite ou d’avertir simplement l’intéressé.

S’il s’agit du dossier d’un dispensateur qui porte en compte des prestations non effectuées ou non-conformes, le contrôle du comité se limite à être informé des décisions prises par le Fonctionnaire-dirigeant du service : classement sans suite, récupération de l’indu et/ou amende administrative.

b) et c) Les dispositions légales relatives au Service d’évaluation et de contrôle médicaux garantissent le respect des droits de la défense, aucune sanction ne peut leur être appliquée sans qu’ils aient pu au préalable présenter leur argumentation écrite et comparaître, assisté du conseil de leur choix, devant la Chambre de première instance ou la chambre de recours, en degré d’appel.

Commentaire de la Rédaction :

On peut dire que tant la hiérarchie du SECM que le Comité chargé de surveiller ce Service lavent leur linge sale en famille (voir au sujet de leur discrétion, la News du 14 juillet 2008 : Un innocent condamné…).

Et ce n’est pas L. ONKELINX – et sa fameuse langue de bois – qui va les en empêcher !

Reconnaissons toutefois, à la décharge de certains membres du Comité, que l’art. 140 § 2 de la loi SSI leur interdit de divulger le contenu de leurs réunions (cette interdiction ne s’applique évidemment pas aux décisions du Comité) : Les réunions du Comité ne sont pas publiques.  Les membres doivent veiller à respecter le caractère confidentiel des débats et des documents distribués.  Le Roi peut définir les sanctions applicables en cas de non-respect de cette obligation.

Les faits sont pourtant extraordinaires : en 2006, un inspecteur de l’antenne anversoise du SECM avait dressé PVC pour des infractions imaginaires (des cumuls d’actes que rien n’interdisait – voire même qui étaient officiellement autorisés suite à des décisions du CTD) ; ensuite, en 2007, il avait quelque peu manipulé des déclarations de patients… au point que l’un d’entre eux avait refusé de signer son PVA et que d’autres s’étaient plaints au dispensateur !

Cet inspecteur avouait qu’il n’avait dressé le premier PVC (de 2006) que pour interrompre la prescription.

Le dispensateur a alors porté plainte, notamment auprès du Président du Comité du SECM (pas la moindre réaction : pas même un accusé de réception…), à l’Ordre des Médecins, à la Police, puis finalement entre les mains d’un juge d’instruction d’Anvers.

C’est donc le dentiste qui a porté plainte au pénal contre l’inspecteur du SECM…

On voit en tout cas comment le Comité du SECM (qui a perdu son rôle juridictionnel en mai 2007) accueille les plaintes des dispensateurs, et comment la haute direction du SECM à Bruxelles se « débarrasse » d’un dossier gênant : c’est la bonne vieille technique consistant à refiler la patate chaude à quelqu’un d’autre… qui n’y connaît évidemment rien en matière de soins dentaires, NPS et loi SSI !

Pourtant, la Directrice de l’antenne anversoise du SECM, Claire DUBOIS, avait expressément reconnu (sic) dans sa lettre du 24 juillet 2007 que la plupart des griefs retenus par l’inspecteur n’étaient pas fondés, et qu’elle les abandonnait en conséquence…

Notons au passage que L. ONKELINX, qui affecte dans sa réponse à M. GILKINET le plus grand respect des droits de la défense des dispensateurs, n’hésitait pas, lorsqu’elle était interpellée oralement par Mme Sonja BECQ, le 15 janvier 2008, à affirmer péremptoirement que toutes les plaintes émanant des dispensateurs n’avaient comme but que de gagner du temps (Voir News du 2 août 2008 : Les pouvoirs des médecins-inspecteurs de l’INAMI) !