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Publié le : 2015-09-23
Numac : 2015022338
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| SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE |
18 SEPTEMBRE 2015. – Arrêté royal portant exécution de l’article 53, § 1er de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif au régime du tiers payant
PHILIPPE, Roi des Belges,
A tous, présents et à venir, Salut.
Vu la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l’article 53, § 1er, alinéas 13, 14, 1° et 19, modifiés en dernier lieu par la loi du 17 juillet 2015 portant des dispositions diverses en matière de santé;
Vu l’arrêté royal du 10 octobre 1986 portant exécution de l’article 53, § 1er, alinéa 9, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;
Vu l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;
Vu la proposition de la Commission nationale médico-mutualiste du 2 mars 2015;
Vu l’avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné le 27 mai 2015;
Vu l’avis du Comité de l’assurance soins de santé, donné le 1er juin 2015;
Vu l’avis de l’inspecteur des Finances, donné le 19 juin 2015;
Vu l’accord du Ministre du Budget, donné le 9 juillet 2015;
Vu l’analyse d’impact de la réglementation réalisée conformément aux articles 6 et 7 de la loi du 15 décembre 2013 portant des dispositions diverses en matière de simplification administrative;
Vu l’avis 58.038/2/V du Conseil d’Etat, donné le 14 septembre 2015, en application de l’article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d’Etat, coordonnées le 12 janvier 1973;
Sur la proposition de la Ministre des Affaires sociales, et de l’avis des Ministres qui en ont délibéré en Conseil,
Nous avons arrêté et arrêtons :
CHAPITRE Ier. – Dispositions générales
Article 1er. Dans le présent arrêté, on entend par « loi coordonnée du 14 juillet 1994 », la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
Art. 2. Le régime du tiers payant est appliqué au niveau de l’organisme assureur, sauf si l’organisme assureur a expressément donné mandat à cet effet à ses fédérations ou offices régionaux.
CHAPITRE II. – Conditions d’application du régime du tiers payant
Art. 3. § 1er. Le régime du tiers payant s’applique moyennant vérification de l’identité du bénéficiaire au moment de la prestation.
En ce qui concerne les prestations octroyées par un médecin généraliste à un bénéficiaire dont il gère le dossier médical global, l’obligation mentionnée à l’alinéa précédent est remplie par la vérification de l’identité du bénéficiaire au moment de l’ouverture ou de la prolongation du dossier médical global.
§ 2. Lorsqu’en application de l’article 53, § 1er, alinéa 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, les données sont transférées aux organismes assureurs via un réseau électronique conformément à l’article 9bis de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, la vérification de l’identité se fait par la lecture électronique de la carte d’identité électronique belge valide, de la carte d’étranger électronique valide, d’un document de séjour électronique valide, qui valent certificat d’inscription dans les registres de la population, d’une carte ISI+ valide visée à l’article 2 de la loi du 29 janvier 2014 portant des dispositions relatives à la carte d’identité sociale et à la carte ISI+, ou d’une carte d’identité sociale encore valide, ou du numéro d’identification à la sécurité sociale à l’aide d’une vignette avec codes-barres dont le modèle est déterminé par règlement conformément à l’article 22, 11°, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994.
Le numéro d’identification à la sécurité sociale visé à l’alinéa précédent ne peut être utilisé que dans les cas où le bénéficiaire n’est pas présent lors de la prestation, et que sa présence simultanée et celle du dispensateur n’est pas réglementairement requise ou dans les cas de force majeure.
L’obligation visée au présent paragraphe naît pour chaque catégorie de dispensateurs de soins à la date, fixée par le Roi, à laquelle, pour la catégorie de dispensateurs de soins concernée, la lecture électronique visée à l’alinéa 1er est applicable.
§ 3. Lorsqu’en application de l’article 53, § 1er, alinéa 5, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, les documents ne sont pas transférés aux organismes assureurs via un réseau électronique, la vérification de l’identité du bénéficiaire se fait par la présentation au dispensateur de soins des documents visés au paragraphe 2.
L’alinéa précédent est également applicable pour une catégorie de dispensateurs de soins lorsque, en application de l’article 53, § 1er, alinéa 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, les données sont transférées aux organismes assureurs via un réseau électronique, mais que la lecture électronique visée au § 2, alinéa 1er, n’est pas encore déclarée applicable par le Roi pour la catégorie concernée de dispensateurs de soins.
Par dérogation au paragraphe 1er, lorsque les documents ne sont pas transférés aux organismes assureurs via un réseau électronique, la vérification de l’identité n’est pas requise lorsqu’une relation de confiance est établie entre le bénéficiaire et le dispensateur de soins individuel ou lorsque l’identité du bénéficiaire est établie à l’aide du numéro d’identification à la sécurité sociale figurant sur la vignette avec codes-barres dans les cas visés au § 2, deuxième alinéa.
§ 4. Une attestation valide d’assuré social peut être utilisée dans les situations visées à l’article 6 de l’arrêté royal du 26 février 2014 portant exécution de la loi du 29 janvier 2014 portant des dispositions relatives à la carte d’identité sociale et à la carte ISI+.
CHAPITRE III. – Paiement
Art. 4. § 1er. Lorsque, conformément à l’article 53, § 1er, alinéa 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, le dispensateur de soins transfère les données aux organismes assureurs via un réseau électronique, le paiement intervient dans les deux semaines à compter de la réception des données par l’organisme assureur.
Pour les dispensateurs de soins qui transfèrent les données de facturation aux organismes assureurs via support magnétique et pour les établissements de soins et les laboratoires de biologie clinique, le paiement intervient dans les deux mois qui suivent la fin du mois au cours duquel les documents nécessaires à la facturation ont été reçus par l’organisme assureur. Cela vaut également pour le dispensateur de soins qui, conformément à l’article 53, § 1er, alinéa 5, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, ne transfère pas encore les documents aux organismes assureurs via un réseau électronique et ne transfère pas non plus les données de facturation aux organismes assureurs via support magnétique, excepté pour le médecin généraliste pour lequel le paiement intervient dans les trente jours suivant le jour au cours duquel les documents ont été reçus par l’organisme assureur.
Chaque commission de conventions ou d’accords peut fixer un autre délai de paiement plus court pour la catégorie de dispensateurs de soins concernée.
§ 2. En cas de paiement tardif, l’organisme assureur est redevable sur simple demande d’un intérêt de retard au taux légal en matière civile à la date de l’expiration du délai de paiement.
Ces intérêts de retard courent à partir du premier jour suivant l’expiration du délai de paiement.
Ces intérêts de retard sont mis à charge des frais d’administration du Service des soins de santé de l’Institut si le retard est imputable au transfert tardif ou incomplet des avances mensuelles visées à l’article 202 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994.
CHAPITRE IV. – Obligations de paiement
lors de la consultation des données d’assurabilité du bénéficiaire
Art. 5. La délivrance de la preuve électronique de l’utilisation d’un réseau électronique, conformément à une méthodologie établie par le comité de gestion de la plate-forme eHealth, et l’application du régime du tiers payant dans le cadre d’une facturation électronique, tel que visée à l’article 53, § 1er, alinéa 2 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, conformément aux données d’assurabilité et, en ce qui concerne le médecin généraliste, conformément aux tarifs, obtenus par la consultation du réseau susvisé, vaut comme obligation de paiement par l’organisme assureur de la partie qui n’est pas à charge de l’assuré social.
Cette obligation de paiement vaut pour toute la durée du mois civil au cours duquel le réseau a été consulté. Toutefois, la commission de conventions ou d’accords peut fixer un autre délai pour chaque catégorie de dispensateurs de soins concernée.
La preuve électronique mentionnée à l’alinéa 1er peut être remplacée par une autre preuve, dans les cas où la preuve électronique ne peut pas être délivrée. Le Comité de l’assurance détermine les cas dans lesquels une autre preuve que la preuve électronique peut être admise et détermine les modalités de cette preuve.
Les dispensateurs de soins sont tenus, pour cette consultation du réseau électronique, d’identifier le bénéficiaire de la manière prévue à l’article 3.
Les dispensateurs de soins ne peuvent, après s’être authentifiés, consulter par le biais du réseau électronique les données d’assurabilité d’un bénéficiaire que dans la mesure où cette consultation est nécessaire à l’accomplissement de leurs obligations dans le cadre du régime du tiers payant. Les dispensateurs de soins peuvent, sous leur responsabilité, et selon des modalités à définir par le Comité de l’assurance, donner mandat à une personne physique ou une personne morale pour effectuer cette consultation en leur nom et pour leur compte.
CHAPITRE V. – Prestations de santé pour lesquelles
l’application du régime du tiers payant est obligatoire
Art. 6. L’application du régime du tiers payant est obligatoire pour le paiement de :
a) l’intervention de l’assurance dans le prix de la journée d’entretien et les prestations y assimilées;
b) l’intervention de l’assurance dans le coût de toutes les prestations de santé dispensées pendant une hospitalisation;
c) l’intervention de l’assurance dans le coût des prestations de santé mentionnées sous les nos 450192 et 450214 dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein par mammographie, visé à l’article 17, § 1er, 1° bis de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
Art. 7. L’application du régime du tiers payant est obligatoire pour le paiement de l’intervention de l’assurance dans le coût des prestations de santé qui sont dispensées par les médecins généralistes aux bénéficiaires visés à l’article 37, § 19 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994.
L’alinéa 1er n’est pas d’application :
1° pour le paiement de l’intervention de l’assurance dans le coût des prestations de santé reprises sur la liste en annexe du présent arrêté;
2° lorsqu’une prestation est dispensée durant une visite reprise sur la liste en annexe du présent arrêté.
CHAPITRE VI. – Prestations de santé pour lesquelles l’application
du régime du tiers payant est obligatoire à la demande du bénéficiaire
Art. 8. L’application du régime du tiers payant est obligatoire lorsque le bénéficiaire demande expressément l’application de ce régime pour le paiement de l’intervention de l’assurance dans le coût des prestations prévues sous les numéros 102771, 102395 et 102852 à l’article 2 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 précité.
CHAPITRE VII. – Prestations de santé pour
lesquelles l’application du régime du tiers payant est possible
Art. 9. Le régime du tiers payant peut, selon les modalités telles qu’elles sont fixées dans les accords et conventions visés au titre III, chapitre V de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 ou, à défaut de tels accords ou conventions, par contrat particulier entre un secrétariat commun indiqué par les organismes assureurs et la personne qui effectue les prestations de santé, toujours être appliqué pour l’intervention de l’assurance dans le coût de toutes les prestations de santé.
Par dérogation à l’alinéa 1er, l’application du régime du tiers payant est interdite sous réserve des articles 6, 7 et 8, pour le paiement de l’intervention de l’assurance :
1° dans le coût de toutes les prestations de santé visées au chapitre II de l’annexe à l’arrêté royal précité du 14 septembre 1984;
2° dans les frais de déplacement fixés conformément à l’article 50 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994;
3° dans le coût des prestations de santé mentionnées sous les numéros 0401-301011 et 0404-301033 à l’article 5, § 2, de l’annexe à l’arrêté royal précité du 14 septembre 1984;
4° dans le coût des prestations de santé mentionnées sous les numéros de code repris sous la rubrique « TRAITEMENTS PREVENTIFS » figurant à l’article 5, § 2 de l’annexe à l’arrêté royal précité du 14 septembre 1984;
5° dans le coût des prestations de santé dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, mentionnées sous l’intitulé « Soins conservateurs » à l’article 5, § 2 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 précité;
6° dans le coût des prestations de santé dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, mentionnées sous l’intitulé « Radiographies » à l’article 5, § 2 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 précité.
Les dispositions de l’alinéa 2 ne sont cependant pas d’application lorsque ces prestations de santé ont été dispensées:
1° dans le cadre d’un accord visé à l’article 52 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994;
2° dans des centres de santé mentale, dans des centres de planning familial et d’information sexuelle et dans des centres d’accueil pour toxicomanes;
3° dans des établissements spécialisés dans les soins aux enfants, aux personnes âgées ou aux handicapés;
4° à des bénéficiaires qui décèdent en cours de traitement ou qui se trouvent dans un état comateux;
5° à des bénéficiaires qui se trouvent dans une situation financière individuelle occasionnelle de détresse, sauf en cas de prestations de santé mentionnées à l’article 5, § 2 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 précité;
6° aux bénéficiaires de l’intervention majorée, visés à l’article 37, § 19 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994;
7° à des titulaires et aux personnes à leur charge qui sont dispensés de l’obligation de cotisation conformément à l’article 134 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, parce que les revenus annuels bruts imposables de leur ménage ne sont pas supérieurs au montant visé à l’article 14, § 1er, 3° de la loi du 26 mai 2002 concernant le droit à l’intégration sociale;
8° à des bénéficiaires qui sont pour l’application de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités en chômage contrôlé, qui ont depuis au moins six mois la qualité de chômeur complet au sens de la réglementation relative au chômage, et qui au sens de cette dernière réglementation ont la qualité de travailleur ayant charge de famille ou d’isolé, ainsi que les personnes qui sont à leur charge;
9° à des bénéficiaires qui remplissent les conditions médico-sociales pour obtenir le droit aux allocations familiales majorées conformément à l’article 47 de la loi générale du 19 décembre 1939 relative aux allocations familiales et les personnes qui sont à leur charge;
10° à des bénéficiaires du statut affection chronique, visé à l’article 37vicies/1 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994;
11° à des patients palliatifs à domicile au sens de l’arrêté royal du 2 décembre 1999 déterminant l’intervention de l’assurance soins de santé obligatoire pour les médicaments, le matériel de soins et les auxiliaires pour les patients palliatifs à domicile visés à l’ article 34, 14°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
L’application du régime du tiers payant n’est pas non plus interdite pour les prestations 109045, 109060 et 109082.
L’application du régime du tiers payant n’est pas non plus interdite lorsque les prestations sont fournies dans le cadre d’un service de garde organisé visé à l’article 28 de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé ou d’un service de garde de médecine générale organisé conformément à la section II du chapitre II de l’arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes.
CHAPITRE VIII. – Quittance ou note d’honoraires
Art. 10. Sauf si l’accord national dento-mutualiste prévoit d’autres modalités, le praticien de l’art dentaire qui applique le tiers payant est tenu de délivrer au bénéficiaire au moment de la consultation ou de l’acte ou, au plus tard au moment où il établit l’attestation de soins à l’intention de l’organisme assureur si l’attestation couvre plusieurs prestations, une quittance ou note d’honoraires mentionnant le montant qui doit être pris en charge par le patient et le montant qui doit être pris en charge par l’organisme assureur.
Cette quittance ou cette note d’honoraires doit mentionner les prestations par référence au numéro de la nomenclature des soins de santé visée à l’article 35 de la loi coordonnée susmentionnée ainsi que la date à laquelle la prestation a été dispensée.
Le praticien de l’art dentaire doit conserver un double de la quittance ou de la note d’honoraires dans le dossier du bénéficiaire.
Le Comité de l’assurance du Service des soins de santé peut, après avis de la commission nationale dento-mutualiste, établir un modèle obligatoire de quittance ou de note d’honoraires.
CHAPITRE IX. – Conditions à l’interdiction individuelle
d’application du régime du tiers payant
Art. 11. § 1er. Le fonctionnaire dirigeant du Service d’évaluation et de contrôle médicaux, ou le fonctionnaire désigné par lui, peut, par lettre recommandée à la poste, imposer une interdiction à l’application du régime du tiers payant telle que visée au chapitre VII :
1) dans le cas d’une condamnation pénale définitive, liée à des irrégularités au détriment de l’assurance maladie-invalidité;
2) dans le cas d’une décision définitive de suspension du droit d’exercer l’art médical d’au moins quinze jours, prononcée par le Conseil de l’Ordre des Médecins compétent en rapport avec une répartition illicite d’honoraires ou avec la surconsommation.
§ 2. Le fonctionnaire dirigeant du Service d’évaluation et de contrôle médicaux ou le fonctionnaire désigné par lui et la Chambre de Première Instance instituée auprès du Service précité peuvent imposer une interdiction à l’application du régime du tiers payant telle que visée au chapitre VII comme mesure additionnelle dans les cas pour lesquels ils ont connaissance, respectivement en application des articles 143 et 144 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, des infractions visées à l’article 73bis de la loi précitée.
CHAPITRE X. – Dispositions abrogatoires
Art. 12. L’arrêté royal du 10 octobre 1986 portant exécution de l’article 53, § 1er, alinéa 9 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, modifié en dernier lieu par l’arrêté royal du 15 décembre 2013, est abrogé.
Art. 13. L’article 159bis de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, modifié par les arrêtés royaux des 5 juin 2008 et 26 février 2014, est abrogé.
CHAPITRE XI. – Entrée en vigueur
Art. 14. Le présent arrêté entre en vigueur le 1er octobre 2015.
Toutefois, pour les praticiens de l’art infirmier, l’article 4, § 1er, alinéa 1er, entre en vigueur le 1er octobre 2016. Jusqu’au 30 septembre 2016 inclus, le délai de paiement prévu à l’article 4, § 1er, alinéa 2, s’applique aux praticiens de l’art infirmier.
Art. 15. Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l’exécution du présent arrêté.
Donné à Bruxelles, le 18 septembre 2015.
PHILIPPE
Par le Roi :
La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,
Mme M. DE BLOCK
Annexe à l’arrêté royal du 18 septembre 2015 portant exécution de l’article 53, § 1er de la loi relative
à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif au régime du tiers payant
| 103110 |
Visite par un médecin généraliste sur base de droits acquis |
| 104510 |
Visite effectuée entre 18 heures et 21 heures par un médecin généraliste sur base de droits acquis |
| 104532 |
Visite effectuée entre 21 heures et 8 heures par un médecin généraliste sur base de droits acquis |
| 104554 |
Visite effectuée un samedi, un dimanche ou un jour férié entre 8 heures et 21 heures par un médecin généraliste sur base de droits acquis |
| 103213 |
Visite à l’occasion d’un même déplacement pour deux bénéficiaires par un médecin généraliste sur base de droits acquis |
| 103235 |
Visite à l’occasion d’un même déplacement pour plus de deux bénéficiaires par un médecin généraliste sur base de droits acquis |
| 104635 |
Majoration d’une visite à l’occasion d’un même déplacement pour plusieurs patients par le médecin généraliste sur base de droits acquis (103213, 103235) si la visite est effectuée entre 18 heures et 21 heures |
| 104613 |
Majoration d’une visite à l’occasion d’un même déplacement pour plusieurs patients par le médecin généraliste sur base de droits acquis (103213, 103235) si la visite est effectuée entre 21 heures et 8 heures |
| 104591 |
Majoration d’une visite à l’occasion d’un même déplacement pour plusieurs patients par un médecin généraliste sur base de droits acquis (103213, 103235) si la visite est effectuée un samedi, un dimanche ou un jour férié entre 8 heures et 21 heures |
| 103132 |
Visite par le médecin généraliste |
| 104215 |
Visite effectuée entre 18 heures et 21 heures par le médecin généraliste |
| 104230 |
Visite effectuée entre 21 heures et 8 heures par le médecin généraliste |
| 104252 |
Visite effectuée un samedi, un dimanche ou un jour férié, entre 8 heures et 21 heures, par le médecin généraliste |
| 103412 |
Visite à l’occasion d’un même déplacement pour deux bénéficiaires par le médecin généraliste |
| 103434 |
Visite à l’occasion d’un même déplacement pour plus de deux bénéficiaires par le médecin généraliste |
| 104333 |
Majoration d’une visite à l’occasion d’un même déplacement pour plusieurs patients par un médecin généraliste (103412, 103434) si la visite est effectuée entre 18 et 21 heures |
| 104311 |
Majoration d’une visite à l’occasion d’un même déplacement pour plusieurs patients par un médecin généraliste (103412, 103434) si la visite est effectuée entre 21 heures et 8 heures |
| 104296 |
Majoration d’une visite à l’occasion d’un même déplacement pour plusieurs patients par un médecin généraliste (103412, 103434) si la visite est effectuée un samedi, un dimanche ou un jour férié entre 8 et 21 heures |
Vu pour être annexé à notre arrêté du 18 septembre 2015 portant exécution de l’article 53, § 1er de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif au régime du tiers payant.
PHILIPPE
Par le Roi :
La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,
Mme M. DE BLOCK
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Publié le : 2015-09-23
Numac : 2015022338
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