23 septembre, 2011 par Dr R. BOURGUIGNON
QUESTION D’UN DENTISTE LSD :
Bonjour Dr Bourguignon, j’ai un souci avec une mutuelle. Je vous explique : j’ai fait une prothèse complète chez un patient, en 2009. La mutuelle l’a remboursée. J’ai effectué un rebasage en 2010 que la mutuelle a remboursé ; puis j’ai effectué un nouveau rebasage en 2011, et là la mutuelle refuse de rembourser, car ils me disent qu’ils ont remboursé un rebasage en 2005 sur une autre prothèse que je ne connais pas. Et donc ça fait 2 rebasages en moins de 7 ans.
Est-ce qu’ils ont raison ? Et si oui, cela veut dire que l’on doit connaitre tout l’historique d’un patient avant de faire une nouvelle prothèse ! Jusqu’à présent je me renseignais auprès de la mutuelle, uniquement pour savoir si le patient avait fait une prothèse précédemment et depuis combien de temps ; mais pas de savoir s’il avait fait des rebasages et quand. Eclairez moi svp.
REPONSE DE SECURIMED :
L’INAMI rembourse certes deux remplacements de la base (« rebasages ») par période de 7 ans*, mais cette périodicité est dissociée de la confection de la prothèse.
En effet, certains dentistes attestaient un « rebasage » à la veille de la confection d’une prothèse, puis confectionnaient la nouvelle prothèse avec le droit d’effectuer deux « rebasages » sur celle-ci…
L’article 6 de la Nomenclature dispose à présent (les passages pertinents figurent en italiques) :
3. Termes et délais
3.A. Prothèses partielles et totales
3.A.1. Une seule prothèse est autorisée par mâchoire et par période de sept années civiles. L’année civile au cours de laquelle a lieu le placement de la prothèse est la première des sept années civiles.
3.A.2. L’intervention maximale de l’assurance pour le placement d’une prothèse et pour les éventuelles adjonctions sur une prothèse existante est limitée à L 600 par mâchoire et par prothèse.
3.A.3. Le délai de renouvellement de sept années civiles est supprimé en cas de croissance de l’enfant, de modification anatomique sévère consécutive à un traumatisme, de tumeur maxillo-faciale et des affections comparables en gravité au niveau des structures porteuses.
Le délai de renouvellement expire également pour les cas repris sous 2.2.3) et 4) et 2.3.1) jusque 3) pour autant que la pathologie qui est à la base de la perte de dents se manifeste après le placement de la prothèse antérieure.
La demande doit comporter les éléments qui démontrent la pathologie.
Pour ces cas exceptionnels, l’intervention de l’assurance est accordée par le Conseil technique dentaire dont l’accord est sollicité au moyen du formulaire 58 par l’intermédiaire du médecin-conseil qui juge si le dossier est complet.
3.A.4. L’année civile du placement d’une prothèse prévue sous la prestation 378335 – 378346 et 308335 – 308346 ouvre une nouvelle période de sept années civiles.
3.B. Réparations
L’intervention maximale de l’assurance pour la réparation d’une prothèse amovible est limitée à L 61,5 par prothèse et par année civile.
3.C. Remplacement de la base
3.C.1. L’intervention de l’assurance pour le remplacement de la base ne peut être accordée que deux fois par mâchoire et par période courante de sept années civiles.
L’année civile au cours de laquelle a lieu un remplacement de la base est considéré comme la septième année civile, et l’intervention de l’assurance n’est due que si au maximum un seul remplacement de la base a donné lieu à une intervention de l’assurance durant les six années civiles précédentes et l’année civile en cours.
3.C.2 Le remplacement de la base prévu à la prestation 378350 – 378361 et 308350 – 308361 est accordé en cas de croissance de l’enfant, de modification anatomique sévère consécutive à un traumatisme, de tumeur maxillo-faciale et des affections comparables en gravité au niveau des structures porteuses.
Le remplacement de la base prévu à la prestation 378350 – 378361 et 308350 – 308361 peut être également accordé pour les cas repris sous 2.2.3) et 4), et 2.3.1) jusque 3), pour autant que la pathologie qui est à la base de la perte de dents se manifeste après le placement de la prothèse antérieure.
La demande doit comporter les éléments qui démontrent la pathologie.
Pour ces cas exceptionnels, l’intervention de l’assurance est accordée par le Conseil technique dentaire dont l’accord est sollicité au moyen du formulaire 58 par l’intermédiaire du médecin-conseil qui juge si le dossier est complet.
3.C.3. Le remplacement de la base prévu à la prestation 378350 – 378361 et 308350 – 308361 n’est pas pris en compte lors de la détermination du nombre maximal d’interventions de l’assurance comme prévu sous 3.C.1. »
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* Il est cependant à noter qu’aucun « rebasage » ne peut être porté en compte durant la « période de garantie » de 30 jours suivant le placement de la prothèse :
« A.R. 12.11.2008 » (en vigueur 1.1.2009)
« 1.5. L’intervention de l’assurance pour une nouvelle prothèse comprend la ou les séance(s) de contrôle et le suivi pendant 30 jours à partir du placement de la prothèse. Durant cette période de 30 jours, aucune prestation de la rubrique intitulée « Prothèses dentaires amovibles, consultations comprises » ne peut être attestée, à l’exception des prestations 379013-379024, 379035-379046, 309013-309024 et 309035-309046. »
Il en va de même durant la période s’étendant entre le placement d’implants ostéo-intégrés et la mise en place des ancrages, puis durant les 30 jours suivant cette dernière prestation.