Procès-verbal de constat « réattestations » : que faire ?

Le 17 septembre 2013, le SECM a adressé à 170 dentistes un procès-verbal de constat portant sur un taux soi-disant excessif de « réattestations » dans l’année*.

On se rappellera à cet égard notre News du 28 avril 2011 intitulée Taux de “réattestation” : le SECM fait encore plus fort que notre poisson d’avril 2010 (la fameuse “opération Piranha”) !

Tant la Société de Médecine Dentaire (SMD) que la Verbond der Vlaamse Tandartsen (VVT) se livrent actuellement à une propagande acharnée afin de convaincre la centaine de dentistes touchés par le procès-verbal de se confier à elles, mais surtout afin d’apparaître comme le « protecteur » du monde dentaire.

Elles surfent littéralement sur cette affaire** pour engranger un maximum de nouveaux affiliés… qu’elles n’hésiteront par ailleurs pas à traiter de « fraudeurs »*** (il suffit à cet égard de lire les Dent@l-Infos de Michel DEVRIESE…).

Ne soyons pas naïfs : se confier à la SMD ou à la VVT, c’est en réalité se livrer à son juge, puisque ces organisations aux multiples casquettes siègent tant dans le Comité du SECM que dans les juridictions administratives du SECM.

La particularité de cette affaire des « réattestations » réside dans la nature de l’infraction présumée : il ne s’agit pas de « réalité-conformité », mais de « surconsommation » — ou plus exactement de soins « inutiles ou inutilement onéreux ».

La procédure est très différente : il y a un passage obligé par le Comité du SECM (où siègent la SMD et la VVT…), puis par la Chambre de première instance (où nous retrouvons la SMD et la VVT).

Le SECM s’est quant à lui considérablement simplifié la vie : au lieu d’auditionner des dizaines de patients, voire le seul dispensateur, l’historique des actes et des numéros de dents, puis deux recommandés — le premier annonce la mise sous « monitoring », le second est le PVC — suffisent.

Cette « mécanisation » du contrôle est intéressante, mais selon nous totalement illégale, chose que ni la SMD ni la VVT ne vous diront : l’infraction reprochée par le SECM ne constitue en rien de la « surconsommation », mais plutôt un indice de non-conformité ou de non-réalité !

En effet, depuis quand obturer à plusieurs reprises une cavité carieuse constitue-t-il un acte « inutile ou inutilement onéreux » si cette cavité carieuse existe réellement ? Quant à la « malfaçon » parfois évoquée, l’INAMI n’est pas compétent pour juger de la qualité intrinsèque des soins.

Comme nous l’écrivions en 2011, la « surconsommation » au sens strict n’existe pratiquement pas en dentisterie :

Curieusement, les syndicats dentaires, du nord comme du sud du pays, n’ont pas perçu — ou n’ont pas voulu percevoir — le détournement de la loi opéré par le SECM : l’article 73 § 4 et son pendant au niveau de la procédure à suivre, à savoir l’article 146bis § 2, ne concernent pas les actes non réalisés, mais bien au contraire les actes effectivement réalisés en trop grand nombre ou d’une manière inadéquate par rapport à la pathologie.

Les exemples de “surconsommation” sont difficiles à trouver en dentisterie, mais ils sont nombreux et souvent évidents en médecine : que l’on songe au dermatologue qui enlève de manière itérative une tumeur superficielle dont il sait pertinemment qu’elle va réapparaître quasi immédiatement (les verrues et l’herpès génital ont cette fâcheuse propension à ne jamais disparaître…).

D’autre part, le Conseil d’Etat — qui a récemment rejeté l’extrapolation comme méthode de détermination de l’indu — n’admettra jamais les élucubrations arithmétiques du SECM, consistant à calculer l’indu sur base de la moyenne de la valeur des prestations réattestées (sic).

Comment le SECM peut-il prétendre que les prestations excédentaires ont une valeur « moyenne » quand elles pourraient parfaitement n’être que des actes de faible valeur unitaire, p.ex. des obturations sur une ou deux faces ?

Le SECM intègre en effet — sans aucune pondération — dans le calcul de la valeur moyenne, les actes « lourds » tels que restaurations de cuspides et de couronnes****.

Or, on ne sait pas quels sont les actes compris dans les dix pourcent***** autorisés…

Comme ce fut le cas lors de l’enquête sur les « panos », la méthodologie est exécrable et indigne d’un service de contrôle : nous suggérons au SECM de s’adjoindre les services d’un mathématicien.

Il est tout bonnement impossible de savoir quels sont exactement les actes excédentaires (dépassant le taux de 10%), puisque les obturations (au sens large) sont individualisées (code NPS, date et numéro de dent) et ne forment donc pas une masse fongible. Partant, il est impossible de déterminer l’indu avec précision !

Sur le plan juridique, tout le problème de ce « contrôle » d’un nouveau genre est qu’il se base sur une notion (la « surconsommation ») qui s’entend normalement « par patient individuel » et non appliquée à l’ensemble de la patientèle, et qu’il ne parvient pas à établir un lien univoque entre le taux de réattestation et un indu financier précis.

Cette affaire aboutira certainement devant le Conseil d’Etat.

On trouvera ci-dessous, en PDF téléchargeable, la correspondance adressée par l’INAMI à un dentiste.

Securimed défendra tous ses clients… et en toute indépendance !
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* Au-delà de 10% et… tous codes NPS de soins conservateurs confondus encore bien !
** Les mauvaises langues disent qu’elles en sont à l’origine.
*** Et auxquels elles promettent les pires châtiments…
**** Si le CA concerné (« réattesté ») est 25.000 euros, le nombre total de prestations 1.000 et le taux de réattestation 30%, le SECM rejette 30 – 10 = 20%, soit 200 prestations ; l’indu est calculé comme suit : (25.000/300) x 200 = 16.666 euros (une simple règle de trois…) ; la valeur moyenne de l’acte « réattesté » est 25.000 divisé par 300, soit 83 euros, mais il est évidemment impossible de savoir quels actes se retrouvent dans les 20% excédentaires.
***** La seule méthode juridiquement acceptable consisterait à remplir la strate des dix pourcent autorisés avec les actes les plus lourds, à la manière des sables brésiliens… et ce, à supposer que les patients BIM-OMNIO aient conservé ce statut durant toute la durée de l’enquête !

Télécharger : PVC.pdf