Securimed tiers-payant
  • Premier Office de Tarification tiers-payant pour médecins-spécialistes et dentistes
  • Vérification de l'assurabilité des patients
  • Défense juridique contre les poursuites du SECM (Service du contrôle médical de l'INAMI)
  • Traçabilité des paiements par les OA

Un innocent condamné…

14 juillet, 2008 by admin

Une décision du fonctionnaire-dirigeant du SECM, en date du 7 novembre 2007, condamne un dentiste au motif qu’il aurait violé la « règle des champs opératoires » en cumulant extraction chirurgicale (en 2004, à l’époque des faits, cette prestation était encore remboursée) et curetage d’ostéite :

Télécharger : 20071107N03NL.pdf

https://inami.fgov.be/care/all/infos/jurisprudence/pdf/2007/20071107N03NL.pdf

Si le curetage d’ostéite relève bien de la nomenclature de stomatologie, l’extraction chirurgicale n’est pas une prestation de chirurgie, malgré son nom.

Or, la « règle des champs opératoires » ne s’applique qu’entre prestations chirurgicales : c’est ce que le Conseil technique dentaire (CTD) a dit le 21 juin 1996 et répété le 12 avril 2007, de surcroît à propos de ce cas précis, à savoir « le cumul d’une extraction chirurgicale (303170) et d’un curetage pour ostéite (317052)« .

Comme le dentiste – qui se défendait seul – n’a pas relevé appel de la décision du fonctionnaire-dirigeant, celle-ci est devenue définitive…

Au Comité du SECM, l’organisme représentatif chargé de « chapeauter » le SECM, la consternation est grande, d’autant que le SECM dispose d’un délégué au CTD, et qu’il devait donc normalement être au courant des deux décisions de 1996 et 2007.

On notera aussi dans cette affaire l’abus qui est fait de la force probante spéciale qui s’attache aux PV des inspecteurs du SECM… et – comble de tout ! – qu’une page (l’avant-dernière) de la décision manque dans la version publiée sur le site de l’INAMI.

Cette affaire montre sans doute les limites d’un système juridictionnel composé d’une seule personne, chargée à la fois de poursuivre et de dire le droit… d’autant que dans la pratique, ce n’est pas le fonctionnaire-dirigeant du SECM, mais des collaborateurs juristes qui rédigent « ses » décisions.

Aux dernières nouvelles (juillet 2008), sous la pression du Comité chargé de superviser le SECM, le fonctionnaire-dirigeant chercherait à procéder à la « révision » de sa propre décision…

La question plutôt embarrassante qui se pose alors au niveau du Comité est de savoir si cette nouvelle décision doit être publiée en vertu de l’art. 157 § 3 de la loi SSI (voir article « Jurisprudence de l’INAMI » posté en date du 12 juillet 2008).

Le dilemme est évident : soit le SECM laisse l’ancienne décision – mal fondée en droit – et favorise une jurisprudence erronée, soit il publie la nouvelle décision réformant l’ancienne et perd sa crédibilité.

Ajouter un commentaire

Please note: Comment moderation is enabled and may delay your comment. There is no need to resubmit your comment.