Oui, la parodontologie peut être facturée en tiers-payant sans SFIOD
En ce qui concerne les prestations dentaires – reprises à l’article 5 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 -, l’arrêté royal du 10 octobre 1986 énumère une série d’interdictions de principe : consultations, traitements préventifs, radiographies et soins conservateurs.
En revanche, au même titre que la fourniture de prothèses (ainsi que leurs réparations et rebasages) et la pose d’implants ou que les prestations d’othodontie et de stomatologie, les prestations de parodontologie peuvent être portées en compte dans le régime du tiers-payant sans qu’il faille invoquer une quelconque dérogation (patient BIM-OMNIO, SFIOD, etc.) ; nous parlons évidemment ici d’un dentiste conventionné, disposant d’un contrat CIN…
Art. 6. <AR 1987-03-10/30, art. 2, 002; En vigueur : 01-01-1987, sauf le 3° de l’alinéa 1er : 27-03-1987> L’application du régime du tiers-payant est interdite pour le paiement de l’intervention de l’assurance :
1° dans le coût de toutes les prestations de santé visées au chapitre II de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire contre la maladie et l’invalidité;
2° dans les frais de déplacement fixés conformément à l'(article 50 de la loi coordonnée susmentionnée); <AR 2001-05-08/30, art. 4, 013; En vigueur : 17-06-2001>
3° (dans le coût des prestations de santé mentionnées sous les nos 0401-301011 et 0404-301033 à l’article 5, § 2, de l’annexe à l’arrêté royal précité du 14 septembre 1984;) <AR 2005-12-06/40, art. 3, 017; En vigueur : 01-09-2005>
(4° dans le coût des prestations de santé mentionnées sous les numéros de code repris sous la rubrique » TRAITEMENTS PREVENTIFS » figurant à l'(article 5, § 2) de l’annexe à l’arrêté royal précité du 14 septembre 1984;) <AR 1997-06-12/35, art. 1, 011; En vigueur : 01-08-1997> <AR 2005-12-06/40, art. 3, 017; En vigueur : 01-09-2005>
(5° dans le coût des prestations de santé dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, mentionnées sous l’intitulé » Radiographies » à l'(article 5, § 2) de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 précité; <AR 2005-12-06/40, art. 3, 017; En vigueur : 01-09-2005>
6° dans le coût des prestations de santé dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, mentionnées sous l’intitulé » Soins conservateurs » à l'(article 5, § 2) de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 précité, sauf si ces prestations sont dispensées à des bénéficiaires de moins de 18 ans.) <KB 1993-07-02/32, art. 2, 007; En vigueur : 01-08-1993> <AR 2005-12-06/40, art. 3, 017; En vigueur : 01-09-2005>
Les dispositions de l’alinéa 1er ne sont cependant pas d’application lorsque ces prestations de santé ont été dispensées :
1° dans le cadre d’un accord visé à l'(article 52 de la loi coordonnée susmentionnée) : <AR 2001-05-08/30, art. 4, 013; En vigueur : 17-06-2001>
2° dans des centres de santé mentale, dans des centres de planning familial et d’information sexuelle et dans des centres d’accueil pour toxicomanes;
3° dans des établissements spécialisés dans les soins aux enfants, aux personnes âgées ou aux handicapés;
4° à des bénéficiaires qui décèdent en cours de traitement ou qui se trouvent dans un état comateux;
5° à des bénéficiaires qui se trouvent dans une situation financière individuelle de détresse;
6° (aux bénéficiaires de l’intervention majorée, au sens de l’article 37, §§ 1er et 19 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ainsi qu’aux titulaires, au sens de l’article 32, alinéa 1er, 13° et 15° de la même loi et leurs personnes à charge, s’ils bénéficient de l’intervention majorée;) <AR 2004-04-25/53, art. 1, 016; En vigueur : 01-01-2002>
(7° à des titulaires et aux personnes à leur charge qui sont dispensés de l’obligation de cotisation conformément à l’article 134 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, parce que les revenus annuels bruts imposables de leur ménage ne sont pas supérieurs au montant visé (à l’article 14, § 1er, 4° de la loi du 26 mai 2002 relative à l’intégration sociale).) <AR 2001-05-08/30, art. 4, 013; En vigueur : 17-06-2001> <AR 2003-04-08/67, art. 2, 015; ED : 01-10-2002>
(8° à des bénéficiaires qui sont pour l’application de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités en chômage contrôlé, qui ont depuis au moins six mois la qualité de chômeur complet au sens de la réglementation relative au chômage, et qui au sens de cette dernière réglementation ont la qualité de travailleur ayant charge de famille ou d’isolé, ainsi que les personnes qui sont à leur charge;) <AR 2004-04-25/53, art. 1, 016; En vigueur : 01-01-2002>
9° (à des bénéficiaires qui remplissent les conditions médico-sociales pour obtenir le droit aux allocations familiales majorées conformément à l’article 47 des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés ou conformément à l’article 20 de l’arrêté royal du 8 avril 1976 établissant le régime des prestations familiales en faveur des travailleurs indépendants et les personnes qui sont à leur charge.) <AR 2006-08-05/46, art. 1, 018; En vigueur : 01-05-2003>
(L’application du régime du tiers payant n’est pas non plus interdite lorsque le bénéficiaire demande expressément l’application de ce régime pour (les prestations prévues sous les numéros 102771 et 102852) à l’article 2 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 précité. Tout bénéficiaire peut demander l’application du système du tiers payant (pour les prestations précitées) et lorsque le bénéficiaire en fait la demande, le médecin ne peut refuser cette application.) <AR 1999-04-29/54, art. 1, 012; En vigueur : 01-05-1999> <AR 2006-12-08/41, art. 2, 019; En vigueur : 01-06-2007>
(L’application du régime du tiers payant n’est pas non plus interdite lorsque les prestations sont fournies dans le cadre d’un service de garde de médecine générale, organisé conformément à la section II du chapitre II de l’arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes.) <AR 2007-04-27/48, art. 3, 020; En vigueur : 25-05-2007>
Les modalités suivant lesquelles exception à l’interdiction de l’application du tiers-payant peut être accordée, sont promulguées par le (Comité de l’assurance) du service des soins de santé de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité. <AR 1993-07-02/32, art. 1, 007; En vigueur : 01-08-1993>
Comme il a été dit plus haut, les prestations de paradontologie admises sans dérogation en tiers-payant sont strictement celles reprises depuis quelques années à la rubrique « Parodontologie » de la Nomenclature, à savoir :
PARODONTOLOGIE
301254 301265 Détermination de l’index parodontal (DPSI) avec enregistrement de ces données et information du patient, une fois par année civile, à partir du 18e anniversaire L 20
La présence d’au moins six dents naturelles est exigée.
Les données de l’examen seront conservées dans le dossier dentaire, selon les normes du DPSI.
La prestation 301254-301265 ne peut être cumulée qu’avec l’examen buccal annuel, les radiographies, la consultation et le détartrage sousgingival sous anesthésie locale.
La prestation 301254-301265 ne donne pas droit au supplément pour prestations urgentes. »
« A.R. 20.3.2009 » (en vigueur 1.5.2009) + « A.R. 18.4.2010 » (en vigueur 1.6.2010) + « A.R. 14.4.2011 » (en vigueur 1.5.2011)
« Détartrage sous-gingival, avec surfaçage radiculaire si nécessaire, à l’aveugle, par quadrant et une fois toutes les trois années civiles, à partir du 18e jusqu’au 50e anniversaire :
301276 301280 * quadrant supérieur droit L 30
301291 301302 * quadrant supérieur gauche L 30
301313 301324 * quadrant inférieur gauche L 30
301335 301346 * quadrant inférieur droit L 30
301350 301361 * plusieurs quadrants (3 dents minimum pour l’ensemble des quadrants incomplets) L 30 «
« A.R. 20.3.2009 » (en vigueur 1.5.2009)
« Pour pouvoir être attesté, le quadrant doit comporter au moins trois dents.
Lorsque plusieurs quadrants qui ne comportent pas trois dents chacun, ont été traités, ils peuvent être attestés comme un seul quadrant suivant le cas sous les nos 301350-301361, pour autant qu’il y ait au total au moins trois dents.
L’intervention pour les prestations 301276-301280, 301291-301302, 301313-301324, 301335-301346 et 301350-301361 n’est due que:
– si sur le même quadrant, durant la même année civile ou l’année civile précédente, une prestation de nettoyage prophylactique ou de détartrage a été remboursée,
– et si chez le bénéficiaire, durant la même année civile ou l’année civile précédente une prestation de détermination du DPSI a été faite,
– et si un score DPSI d’au moins 3+ a été mesuré,
– et si le traitement a été fait sous anesthésie locale, par infiltration ou par tronculaire.
Les prestations 301276-301280, 301291-301302, 301313-301324, 301335-301346 et 301350-301361 ne peuvent être cumulées qu’avec une/des radiographie(s) et la détermination préalable de l’index parodontale DPSI. »
« A.R. 9.1.2011 » (en vigueur 1.3.2011) + « A.R. 14.4.2011 » (en vigueur 1.5.2011)
» 301372 301383 *Examen buccal parodontal, une fois par année civile, à partir du 18e jusqu’au 50e anniversaire N 37,15 »
« A.R. 9.1.2011 » (en vigueur 1.3.2011)
« L’intervention pour l’examen buccal parodontal n’est due que si durant la même année civile ou l’année civile précédente, une prestation de nettoyage prophylactique, de détartrage ou de détartrage sous-gingival a été remboursée et un score DPSI d’au moins 3+ a été mesuré.
La prestation 301372-301383 ne donne pas droit au supplément pour prestations urgentes et ne peut être cumulée qu’avec les radiographies. »