A propos de la lettre du GGOLFB du 17 juin 2010
La lettre du GGOLFB* datée du 17 juin 2010 (voir ci-dessous) contient un certain nombre d’inexactitudes :
a) il est de jurisprudence constante que le remboursement de prestations par les OA ne fait pas obstacle à leur récupération par le Service du contrôle médical de l’INAMI (SECM) ;
b) le groupe de travail « interprétation de la Nomenclature » du Conseil technique médical (CTM) a estimé en sa séance du 10** décembre 2009 que l’avis datant du 29 octobre 1987 concernant le code NPS 475650-61 n’était « plus d’actualité » ;
c) à part l’exception visée sous le point b) ci-dessus, le CTM n’a en rien « revu ses règles interprétatives » en la matière, et le SECM dressait déjà procès-verbal de constat longtemps avant la décision du 17.12.09 ;
d) il n’est malheureusement pas exact d’écrire que « les Doppler tarifiés avant le 17 décembre 2009 » seraient « parfaitement licites et ne [pourraient] faire l’objet d’un remboursement à l’INAMI » ;
e) il n’existe pas à proprement parler d’« instance de recours vers laquelle […] se tourner en cas de proposition illégale de ‘transaction à l’amiable' » : sauf le cas tout à fait exceptionnel où la CNMM*** se saisirait de la problématique, les juridictions administratives des l’INAMI (FD, CPI et CR) ont plutôt pour compétence légale de faire respecter la Nomenclature et les avis du CTM !
f) la notion même de « transaction à l’amiable » n’existe pas dans la loi SSI : le SECM peut certes proposer un remboursement volontaire, mais celui-ci ne fait aucunement obstacle à l’exercice des poursuites (au contraire, il les facilite…) : voir l’art. 146 § 2 de la loi SSI ;
g) finalement, il n’est pas exact d’écrire qu’en gynécologie ou même en obstétrique il n’était plus possible, à compter de décembre 2009, d’attester des examens CV Doppler : à notre avis, ceux-ci pouvaient continuer à être utilisés au titre de la connexité, sauf « dans le cadre de la surveillance de la grossesse » ;
h) néanmoins, une règle d’application a été ajoutée par AR à la prestation 469755-469766 Examen duplex couleur des vaisseaux sanguins profonds thoraciques et/ou abdominaux et/ou pelviens : au 1er juin 2010, cette prestation ne peut plus être remboursée si elle est réalisée par un gynécologue**** ;
Tous les documents concernant cette affaire figurent sur notre site, dans la section News : utiliser la fonction « Recherche » ou nous contacter.
Le mieux, vu l’ampleur que prend cette problématique, serait de saisir directement la CNMM…
Mais, celle-ci répondra vraisemblablement que des codes NPS spécifiques existent pour le suivi de la grossesse à haut risque fœtal ou obstétrical : voir nos nombreuses News sur ce sujet.
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* Groupement des Gynécologues Obstétriciens de Langue Française de Belgique
** et non 17 comme indiqué dans la lettre du GGOLFB
*** ou le ministre de la Santé publique… actuellement en affaires courantes !
**** Les autres examens CV, portant sur des vaisseaux situés en-dehors de la sphère gynécologique, ne font pas l’objet de la même interdiction, mais ils échappent en principe au gynécologue : si l’on veut être fidèle à l’esprit de la Nomenclature, on peut donc en conclure qu’aucun examen CV ne peut plus, depuis le 1.6.2010, être attesté par un gynécologue.
Télécharger : Lettre GGOLFB.doc