Connaissez-vous l’attestation globale modèle D ?

L’attestation globale de soins donnés modèle D permet de regrouper sur un même document les prestations de plusieurs dispensateurs – même s’ils appartiennent à des disciplines différentes (médecin, dentiste, kiné, sage-femme, etc.) – effectuées en faveur d’un patient déterminé, même à des dates différentes.

Toutes ces prestations sont donc portées en compte « en bloc » grâce à cette attestation polyvalente.

Son modèle figure en annexe à l’AM du 17.12.98 (MB 30.12.98) et au Règlement du 28.7.03 (MB 29.8.03) ; de couleur verte, elle existe sous forme de carnets ou en continu.

Ce modèle est surtout utilisé dans les policliniques, mais il peut théoriquement être utilisé par n’importe quelle structure (p.ex. le « binôme » gynécologue et sage-femme… ou même un médecin « solo »).

Contrairement aux ASD mod. A, C, E, F, etc. le modèle D se rédige et se lit dans le sens de sa longueur*.

Outre les coordonnées du patient, l’institution y reprend – ligne par ligne – les codes NPS et leur date d’exécution, puis l’identité des différents dispensateurs (et éventuellement prescripteurs) via leur N° INAMI et leur nom. Une particularité de l’ASD mod. D est que les différents montants (à charge OA, à charge du patient et total) figurent « en clair » sur l’ASD, dans des colonnes ad hoc.

Des annexes peuvent être jointes au mod. D : déclaration SFIOD, annexe 56, accord du médecin-conseil, etc.

L’attestation est signée par un médecin ou par un dispensateur appartenant à la profession dont relèvent les prestations attestées (le gynécologue dans l’exemple ci-dessus).

Ce signataire doit disposer d’un mandat écrit** par lequel le dispensateur consent à lui déléguer l’attestation de ses prestations ; il doit certifier sur l’ASD disposer des documents démontrant que les prestations ont été effectuées par les dispensateurs renseignés (Règlement du 28 juillet 2003, art. 6, § 14).

Ces « documents » sont évidemment des documents internes, établis et signés*** par les différents prestataires ; ils peuvent exister sous forme électronique**** dans le cadre d’un hôpital .

En cas de contrôle par le SECM, le signataire de l’attestation mod. D est hors de cause s’il produit le mandat, ainsi que ces documents internes, signés par les prestataires : en effet, il atteste en lieu et place du dispensateur, en vertu d’une délégation de signature.

L’ASD modèle D est un « must » lorsqu’une structure facture de manière globalisée les prestations de plusieurs dispensateurs de disciplines différentes : l’exemple le plus représentatif en est la policlinique d’hôpital.

Néanmoins, le mod. D est à notre avis sous-utilisé dans les grands cabinets dentaires : le recours au mod. D permettrait au dentiste responsable (ou à un médecin) de garder la haute main sur l’établissement des ASD, à charge pour lui de conserver les bordereaux internes émanant de ses confrères.

De même, dans le cas d’une Unité de mammographie comprenant un gynécologue et un radiologue, l’utilisation du mod. D permettrait de bien faire ressortir le trajet de soins… et ainsi d’éviter toute confusion dans l’esprit des patients.

Enfin, il est à noter que, si les ASD mod. D sont en principe destinées aux institutions bénéficiant de « moyens de bureautique », rien n’empêche qu’elles soient rédigées à la main…
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* l’original est nettement plus allongé que le spécimen présenté ci-dessous en pdf téléchargeable
** ce mandat écrit peut, du reste, figurer dans le contrat d’emploi, d’association, etc.
*** § 14. [Erratum – M.B. 16-10-03 – ed. 2; M – Règl. 15-3-04 – M.B. 17-5 – éd.1](°) Par sa signature au bas des attestations récapitulatives de soins reprises à l’annexe 28, le signataire, qui doit être soit un médecin, soit un dispensateur de soins appartenant à la profession dont relèvent les prestations attestées, certifie disposer de documents démontrant que les prestations ont été effectuées par le dispensateur de soins dont le nom figure en regard de chacune d’elles. Les documents en question sont à la disposition du Service de l’évaluation et de contrôle médicaux; ils porteront la signature du dispensateur de soins susvisé.

Par sa signature au bas de la facture récapitulative qui fait partie de la note d’hospitalisation reprise aux annexes 22, 23, 24 ou 25 le médecin en chef responsable certifie disposer de documents démontrant que les prestations ont été prescrites ou effectuées, aux dates mentionnées, conformément aux règles de l’assurance soins de santé, par les dispensateurs de soins dont le nom figure en regard de chacune d’elles. Les documents en question sont à la disposition du Service de l’évaluation et de contrôle médicaux; ils porteront la signature du dispensateur de soins susvisé.

Le procédé visé aux alinéas 1 et 2 ne peut être utilisé qu’à la condition qu’il existe, entre le signataire et chaque dispensateur de soins concerné, un mandat écrit aux termes duquel le dispensateur de soins (mandant) donne au signataire (mandataire), qui accepte, le pouvoir de porter en compte à l’assurance soins de santé, sous sa signature, les soins qu’il a effectués.

Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les documents dont question aux alinéas 1 et 2 doivent être conservés pendant une période d’au moins trois ans à partir de la date de l’exécution de la prestation.
**** [R – Règl. 15-3-04 – M.B. 17-5 – éd.1](°°) [En ce qui concerne l’application du premier alinéa lorsqu’il s’agit de bénéficiaires qui sont soignés ou non de manière ambulatoire dans un hôpital et pour l’application du deuxième alinéa, est assimilé au document signé par le dispensateur de soins, le document électronique qui est établi et conservé conformément à un protocole décrit dans une convention conclue entre l’hôpital et/ou le conseil médical de l’hôpital et le dispensateur de soins visé au deuxième alinéa.]

Le protocole comporte une procédure qui veillera notamment à ce que le document puisse être attribué avec certitude au dispensateur de soins concerné et à ce que l’intégrité du contenu du document soit préservée.

Le protocole déterminera également de quelle manière le document électronique sera tenu à la disposition du Service d’évaluation et de contrôle médicaux.

Les exigences minimales en rapport avec le contenu du protocole et ses modalités sont précisées par le Service des soins de santé après avis du Service d’évaluation et de contrôle médicaux.

Télécharger : Modèle D.pdf

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